Мақалада біз абдоминальды асциттің себептерін қарастырамыз.
Іш перденің бос қуысында транссудаттың немесе экссудаттың жиналуымен сипатталатын екіншілік жағдай. Асцит клиникалық түрде іштің ұлғаюы, толықтық сезімі, ентігу және перитонедегі ауырсыну түрінде көрінеді. Патологияның диагностикасы КТ, ультрадыбыстық, диагностикалық лапароскопия, асциттік сұйықтықты талдаумен ультрадыбыстық зерттеуді қамтиды. Асциттің патогенетикалық терапиясын бастау үшін, кез келген жағдайда, сұйықтықтың жиналуын тудырған себепті анықтау қажет. Асцит кезінде симптоматикалық шаралар науқасқа диуретиктерді тағайындау, сондай-ақ іш қуысынан сұйықтықты пункциялық жою болып табылады.
Асцит
Іштің ісінуі, сонымен қатар іштің тамшылары немесе асцит деп те аталады, гинекология, лимфология, гастроэнтерология, ревматология, кардиология, онкология, эндокринология, урология саласындағы аурулардың ең кең тізімі курсымен бірге жүруі мүмкін. Бұл патологияда перитонеальды сұйықтықтың жиналуыдиафрагмалық күмбезді кеуде қуысына итеріп, перитонеум ішіндегі қысымның жоғарылауымен сипатталады. Бұл кезде тыныс алудың өкпе экскурсиясы күрт шектеледі, қан айналымы, жүрек және перитонеальды органдардың қызметі бұзылады. Іштің массивті ісінуі электролиттік ақаулармен және ақуыздың айтарлықтай жоғалуымен бірге жүруі мүмкін. Асцит кезінде, осылайша, жүрек және тыныс алу жеткіліксіздігі, ауыр метаболикалық бұзылулар дамуы мүмкін, соның салдарынан негізгі аурудың болжамы нашарлайды.
Іштегі асциттің себептері
Құрсақ қуысының серозды жамылғысы қалыпты – бұл ішек ілмектерінің еркін қозғалуы және мүшелердің мүмкін желімдеуінің алдын алу үшін қажет болатын перитонеумның аздаған сұйықтықты өндіруі. Бұл экссудат сол перитонемен қайта сорылады. Бірқатар аурулардың әсерінен іш пердесінің тосқауылдық, резорбциялық және секреторлық қызметтері бұзылып, асцит пайда болады.
Бауыр циррозы бар еркектерде іштің ісінуі жиі кездеседі.
Асциттік синдромда іш әдетте біркелкі ұлғаяды, тері созылады. Көптеген науқастарда іш қабырғасында медузаның басына ұқсайтын көк өрнектерді көруге болады. Олардың пайда болуы порталдық гипертензияны және нәтижесінде веноздық тамырлардың кеңеюін тудырады. Құрсақ ішілік қысым жоғарылағанда кіндік сыртқа шығып тұрады. Уақыт өте келе асцитпен ауыратын науқастарда кіндік сақинасының грыжасы анықталады. Бауыр циррозымен іштің ісінуі патологияның соңғы кезеңдерінде болады.
Uнеонатальды асцит жиі ұрықтың гемолитикалық ауруында байқалады. Ерте жаста - экссудативті энтеропатиямен, дұрыс тамақтанбаумен, туа біткен нефротикалық синдроммен. Асцит іштің әртүрлі бұзылыстарымен дамуы мүмкін:
- туберкулезді, паразиттік, саңырауқұлақтық, спецификалық емес этиологияның диффузды перитониті;
- псевдомиксома;
- іш қуысының мезотелиомасы;
- асқазан мен тоқ ішектің, аналық бездердің, эндометрияның немесе сүт безінің қатерлі ісігінен туындаған перитонеальды карциноз.
Асцит – жүйелі қызыл жегінде, ревматизмде, уремияда, ревматоидты артритте, Мейгсдинг синдромында байқалатын полисерозиттің (яғни, бір мезгілде плеврит, перикардит және іш пердесінің тамшылары) белгісіне айналуы мүмкін патология. гидроторакс, асцит және аналық без фибромасы қосылған).
Асцит көбінесе порталдық гипертензия кезінде пайда болатын патологиялардан туындайды - порталдық бауыр жүйесінің жоғары қысымы (өткізгіштері бар портал венасы). Бауыр циррозына, алкогольдік гепатитке, гепатозға байланысты іштің ісінуі және порталдық гипертензия дамуы мүмкін; бауыр ісігі, қан аурулары, гипернефрома, кең таралған тромбофлебит және т.б. туындаған бауыр тамырларының тромбозы; төменгі қуыс венаның немесе қақпа венасының тромбозы (стенозы); оң жақ қарынша жеткіліксіздігінде веналардың бітелуі.
Ақуыз тапшылығы
Асцит ақуыз жетіспеушілігінен, бүйрек ауруымен (созылмалы гломерулонефрит, нефротикалық синдром), микседема, жүрек жеткіліксіздігі, компрессиядан болатын лимфостаз салдарынан дамуы мүмкін.төс сүйегінің лимфа өзегі, құрсақ қуысынан лимфа ағуының бітелуі, лимфангиоэктазиялар, асқазан-ішек аурулары (Крон ауруы, панкреатит, созылмалы диарея).
Іштің ұлғаюының себептерін дәрігер анықтауы керек. Осылайша асцит патогенезі гемодинамикалық, қабынулық, су-электролиттік, гидростатикалық және метаболикалық ақаулардың күрделі кешеніне негізделген, нәтижесінде интерстициальды сұйықтық ағып, іш қуысында жиналады.
Асцит белгілері
Іштің ісінуі себептеріне байланысты бірте-бірте, бірнеше ай бойы күшейген кезде немесе кенеттен дамуы мүмкін. Науқас әдетте салмағының жоғарылауын, киім өлшемін өзгертуді немесе белдікті байлау қиындығын байқайды.
Асциттің клиникалық белгілері іштің толу сезімімен, іштің ауыруымен, ауырлықпен, метеоризммен, кекірумен және қыжылдаумен, жүрек айнуымен ерекшеленеді. Іш, сұйықтық көлемі ұлғайған сайын, көлемі ұлғаяды, кіндік шығып тұрады. Тұрған күйде – асқазан салбырап, еңкейгенде – тегістелген, бүйір бөліктерінде ісінеді («бақа іші» деп аталады). Егер перитонеальды эффузия үлкен болса, аяқтың ісінуі, ентігу, қозғалыстың қиындауы, әсіресе дененің иілуі және айналуы. Асцитпен перитонеум ішіндегі қысымның күшті жоғарылауы феморальды немесе кіндік грыжасына, геморройға, варикоцелеге және тік ішектің пролапсына әкелуі мүмкін.
Туберкулез перитониті
Қашантуберкулезді перитонит, асцит ішектің немесе жыныс мүшелерінің туберкулезіне байланысты құрсақ қуысының екіншілік инфекциясынан туындайды. Туберкулезді асцит сонымен қатар дене қызуының көтерілуімен, дене салмағының төмендеуімен, жалпы интоксикация белгілерімен сипатталады. Асциттік сұйықтықтан басқа, ішектің мезентериясы бойындағы лимфа түйіндері перитонеальды қуыста диагноз қойылады. Туберкулез асцитінен алынған экссудаттың тығыздығы 1016-дан жоғары, ал белок мөлшері 40-60 г/л, шөгіндіде, оның ішінде эндотелий жасушалары, эритроциттер және лимфоциттерде туберкулездік микобактериялар бар, Ривалт сынамасы оң..
Қатерлі ісікпен іштің ісінуі жиі кездеседі. Егер асцит перитонеальді карцинозбен бірге жүрсе, ол іш пердесінің алдыңғы қабырғасы арқылы пальпацияланатын көптеген ұлғайған лимфа түйіндерімен ерекшеленеді. Асциттің бұл түріндегі негізгі шағымдар бастапқы ісіктің орналасуына байланысты диагноз қойылады. Барлық жағдайларда дерлік перитонеальды эффузия геморрагиялық сипатқа ие, кейде шөгіндіде атипті жасушалар болады.
Меигс синдромы бар науқастарда аналық без фибромасы (кейбір жағдайларда аналық бездердің қатерлі ісіктері), гидроторакс және асцит анықталады. Қатты ентігу және іштің ауырсынуымен сипатталады. Асцитпен бірге жүретін жүректің оң жақ қарыншалық жеткіліксіздігі аяқ пен аяқтың ісінуі, акроцианоз, оң жақ гипохондриядағы ауырсыну, гепатомегалия, гидроторакспен көрінеді. Бүйрек жеткіліксіздігі кезіндегі асцит тері асты тінінің және терінің диффузды ісінуі – анасаркамен байланысты.
Жаға венасының тромбозы
Қақпа вена тромбозы фонында пайда болатын асцит тұрақты сипатқа ие,сонымен қатар айқын ауырсыну синдромымен, жеңіл гепатомегалиямен, спленомегалиямен бірге жүреді. Коллатеральды айналымның пайда болуына байланысты геморройдан немесе өңештің варикозды тамырларынан кең қан кету жиі пайда болады. Шеткі қанда тромбоцитопения, лейкопения, анемия анықталады.
Асцит – орташа ауырлықтағы гепатомегалиямен, бұлшықет дистрофиясымен сипатталатын портальды бауырішілік гипертензиямен бірге жүретін ауру. Іштің терісінде «медузаның басы» түріндегі тамырлар желісінің кеңеюі анық көрінеді. Постренальды порталдық гипертензия кезінде тұрақты асцит сарғаюмен, құсумен, жүрек айнуымен және ауыр гепатомегалиямен бірге жүреді.
Жүрек жеткіліксіздігі кезінде іштің ісінуі де бар. Жүрек ауруымен ауыратын отырықшы науқастарда іш қуысында, секрецияда, бүйірлерде, жамбас мүшелерінде сұйықтықтың жиналуы байқалады. Ісіну жүрек жеткіліксіздігінің ең тән белгісі болып саналса да, жалғыз емес. Науқастарда ентігу және тахикардия байқалады, бұл патологияның елеусіздігін көрсетеді.
Ақуыз тапшылығы кезінде асцит көбінесе шамалы болады; плевралық эффузия, перифериялық ісіну байқалады. Ревматикалық ауруларда полисерозит терінің ерекше белгілерімен, плевра және перикард қуысында сұйықтықтың болуы, асцит, артралгия және гломерулопатиямен көрінеді. Лимфа ағуының бұзылуымен (хилоздық асцит) іштің мөлшері тез артады. Лабораторияда сүтті реңкті, консистенциясы паста тәрізді асциттік сұйықтықзерттеу липоидтар мен майларды анықтады. Асцитпен іш қуысындағы сұйықтық көлемі 5-10, тіпті 20 литрге дейін жетуі мүмкін.
Егде жастағы адамдарда асқазанның ісінуі жастарға қарағанда әлдеқайда жиі кездеседі.
Диагностикалық мүмкіндіктер
Біріншіден, іш қуысының ұлғаюының басқа ықтимал себептерін – аналық без кистасын, семіздік, іш қуысының ісіктерін, жүктілікті және т.б. Патологияны және оның көзін диагностикалау үшін іш қуысын пальпациялау және перкуссиялау, іш пердесінің MSCT, лимфа және веноздық тамырлардың УДЗ, құрсақ қуысының УДЗ, бауыр сцинтиграфиясы, асциттік сұйықтықты зерттеу, диагностикалық лапароскопия жүргізіледі.
Іштің ісінуін қалай анықтауға болады, бұл көпшілікке қызық.
Асцит кезінде іштің перкуссиясы дыбыстың күңгірттенуімен, сондай-ақ дене қалпын өзгерту кезінде күңгірттік шекарасының ығысуымен сипатталады. Егер сіз алақаныңызды іштің бүйір жағына қойсаңыз, саусақтарыңызбен іштің қарама-қарсы бетіне соққанда діріл (флюктуация белгісі) сезіледі. Құрсақ қуысының қарапайым рентгенографиясы бос сұйықтық мөлшері жарты литрден көп болса, асцитті анықтауға болады.
Асцитпен зертханалық зерттеулерден, коагулограмманы талдау, IgG, IgM, IgA деңгейлері, биохимиялық бауыр сынақтары, жалпы зәр анализінің дәрежесі жүргізіледі. Порталды гипертензиясы бар науқастарда EGDS асқазанның немесе өңештің өзгерген варикозды тамырларын анықтау үшін тағайындалады. Төс сүйегінің флюорографиясы арқылы плевра қуыстарындағы сұйықтықты, диафрагма түбінің жоғары күйін және өкпенің тыныс алу экскурсиясының шектелуін анықтауға болады.
БҚұрсақ қуысының мүшелерін асцитпен ультрадыбыстық зерттеу кезінде көкбауыр мен бауыр тіндерінің жағдайы мен мөлшері анықталады, перитоненің ісіктері мен қабыну процестері алынып тасталады. Гепатосцинтиграфияның арқасында бауырдың сіңіру-шығару белсенділігі, оның құрылымы мен мөлшері, цирроздық бұзылулардың ауырлығы анықталады. Доплерография портал жүйесінің қан тамырларының қан ағымын бағалауға мүмкіндік береді. Спленопортальды төсек жағдайын бағалау үшін селективті ангиография жүргізіледі – спленопортография (портография).
Алғаш рет анықталған асцитпен ауыратын барлық науқастар сынама алудың диагностикалық лапароцентезінен және сұйықтықтың табиғатын талдаудан өтеді: жасушалық құрамын, тығыздығын, ақуыз құрамын, сондай-ақ бактериологиялық культураны белгілеу. Егер асцит жағдайын ажырату қиын болса, барлау лапаротомиясы немесе мақсатты абдоминальды биопсиясы бар лапароскопия көрсетіледі.
Асцитпен емдеу
Асциттің патогенетикалық терапиясында оның даму көзін, яғни біріншілік ауруды жою қажет. Асцит симптомдарын азайту үшін сұйықтықты шектеу, тұзсыз диета, диуретиктер (фуросемид, калий бар препараттардың астындағы спиронолактон) тағайындалады, су-электролит алмасуындағы ақаулар түзетіледі және рецепторлардың антагонистері арқылы порталдық гипертензия төмендейді. ACE ингибиторлары және ангиотензин II. Бұл ретте гепатопротекторлар қолданылады, сонымен қатар протеиндік препараттарды көктамыр ішіне енгізу (альбумин ерітіндісі, нативті плазма).
Көпшілігі Фуросемидтің не үшін тағайындалғанын қызықтырады.
Бұл күшті және тез әсер ететін диуретик (диуретик). Оны минималды дозада қабылдау керек, бұл қажетті нәтиже береді. Фуросемид әдетте мыналарға байланысты ісіну үшін тағайындалады:
- жүрек ауруы;
- жүйелі және өкпелік қан айналымындағы тоқырау;
- гипертониялық криз;
- бүйрек қызметінің бұзылуы (нефротикалық синдром);
- бауыр ауруы.
Дәрі-дәрмектің қолданылуы мүмкін болатын жанама әсерлерге және дегидратацияға, жүрек жеткіліксіздігіне, қауіпті төмен қан қысымына және басқа да қауіпті әсерлерге әкелетін артық дозалану қаупіне байланысты дәрігердің бақылауында болуы керек.
Науқастарға «Фуросемид» неліктен тағайындалатыны енді түсінікті.
Жүргізіліп жатқан дәрілік емге төзімді асцит кезінде абдоминальды лапароцентез (парацентез) қолданылады, яғни іш қуысынан сұйықтықты пункция арқылы алу. Бір пункция үшін құлау мүмкіндігіне байланысты төрт-алты литрден аспайтын асциттік сұйықтықты эвакуациялаған жөн. Егер пункциялар жиі қайталанса, іштің қабынуына, адгезиялардың пайда болуына жағдай жасалады және одан әрі лапароцентез сеанстарынан асқыну ықтималдығы артады. Сондықтан массивті асцитпен сұйықтықты ұзақ уақыт алып тастау кезінде тұрақты перитонеальді катетер орнатылады.
Тікелей жағдайды қамтамасыз ететін араласуларіш қуысының қабырғаларын ішінара деперитонизация және перитонеовенозды шунттау перитонеальді сұйықтықты жою болып табылады. Асцитпен жанама араласулар портал жүйесіндегі қысымды төмендететін операциялар болып табылады. Оларға порто-кавальді анастомоздардың әртүрлі түрлерін енгізумен манипуляциялар (бауыр ішілік трансюгулярлы портожүйелік маневр, порто-кавальді маневр, көкбауырдың қан ағымының төмендеуі), сондай-ақ лимфовеноздық анастомоздар жатады. Кейбір жағдайларда рефрактерлік асцитпен спленэктомия жасалады.
Емдік лапароцентез. Бұл процедура пациентке де, дәрігерге де көп уақытты қажет ететіндігінен басқа, опсониндер мен ақуыздың жоғалуына әкеледі, ал олардың мазмұны диуретиктерге әсер етпейді. Опсониндер деңгейінің төмендеуі біріншілік перитонит қаупін арттыруы мүмкін
Асциттік сұйықтықтың үлкен көлемін жойғаннан кейін науқасқа коллоидты ерітінділерді енгізудің мақсаттылығы мәселесі әлі шешілген жоқ. Альбуминнің бір инфузиясының құны 120-1250 долларды құрайды. Коллоидты инфузияны қабылдамаған емделушілерде қан сарысуындағы креатинин, электролиттер және плазма рениніндегі өзгерістер клиникалық мәнге ие емес және ауру мен өлімнің жоғарылауына әкелмейді.
Айналып өту. Диуретиктердің әдеттегі дозаларының шамамен бес пайызы тиімсіз болады, ал дозаны арттыру бүйрек функциясының бұзылуын тудырады. Мұндай жағдайларда маневр тағайындалады. Кейбір жағдайларда бүйірлік портокальды маневр орындалады, бірақ олжоғары өліммен сипатталады. Денвер немесе перитонеовенозды маневр, мысалы, Ле Виннің айтуынша, кейбір науқастардың жағдайын жақсарта алады. Көп жағдайда адам әлі де диуретиктерді қабылдауы керек, бірақ олардың дозасын азайтуға болады. Басқа нәрселермен қатар, бүйректің қан ағымы жақсарады. Пациенттердің 30 пайызы шунт тромбозын дамытады және оларды ауыстыру қажет. Жүрек жеткіліксіздігінде, сепсисте, варикозды веналардан қан кетуде, қатерлі ісіктердің анамнезінде перитонеовенозды шунттауға қарсы. Циррозы бар адамдарда шунттау операциясының осы түрінен кейін пациенттің өмір сүруі және асқыну деңгейі бүйрек пен бауыр қызметінің бұзылу дәрежесімен анықталады. Ең жақсы нәтижелер тұрақты асцитпен ауыратын науқастарда алынды, бірақ сонымен бірге бауыр функциясы айтарлықтай бұзылмаған. Қазіргі уақытта перитонео-венозды шунттау операциясы лапароцентез де, диуретиктер де сәтсіз болған немесе диуретиктерді қабылдамаған науқастарға екі апта сайын терапевтік лапароцентезден өту үшін маманға көріну үшін тым ұзақ жол жүруге тура келетін адамдарда ғана сақталған
Ортопедиялық бауыр трансплантациясы, егер оған басқа көрсеткіштер болса, қыңыр асцит үшін де жасалуы мүмкін.
Патологияның болжамы
Іштің ісінуінің болуы негізгі аурудың ағымын айтарлықтай нашарлатады және болжамды нашарлатады. Асциттің өзі өздігінен бактериялық перитонит, гепаторенальды асқынуларды дамыта аладысиндромы, бауыр энцефалопатиясы және қан кету.
Неблагоприятными факторами прогноза у больных с асцитом являются пожилой возраст (свыше 60-ти лет), почечная недостаточность, гипотония (менее 80 мм. рт. ст.), гепатоцеллюлярную карциному, цирроз печени, сахарный диабет, недостаточности клеток печени және т.б. Асцит үшін екі жылдық өмір сүру деңгейі шамамен елу пайызды құрайды.
Қайталану ықтималдығы және ықтимал асқынулар
Асцитке байланысты кез келген жағдайда негізгі аурудың ағымы асқынып, су торакс, тыныс алу жеткіліксіздігі, грыжа, ішек өтімсіздігі және басқа да көптеген асқынуларды тудыратынын есте ұстаған жөн. Асцит емдеуге болатын болса да, денсаулығыңызға өте мұқият болуыңыз керек, өйткені қайталану мүмкіндігі әрқашан бар. Сондықтан асциттен құтылғаннан кейін де маман тағайындаған диетаны ұстану керек.
Егер адам асқазанның неге үлкен болып кеткеніне таң қалса, дәрігерге бару керек.
Іш қуысында сұйықтықтың жиналуы қатты қолайсыздықты тудыруы мүмкін, бірақ бұл орын алғанға дейін басқа белгілер пайда болады. Оларды қараусыз қалдыруға болмайды, міндетті түрде дәрігермен кеңесу керек.
