Денсаулық сақтау министрлігі белгілі бір жиілікпен медициналық құжаттама нысандарын қамтитын нормативтік құқықтық актілерді шығарады. Олар CHI жүйесінде жұмыс істейтін барлық денсаулық сақтау мекемелерінде қолданылады. Мысалы, амбулаториялық жолдама (025/у-11 нысаны) 2003 жылы министрдің бұйрығымен бекітілген. Алайда, келешекте әр жылдары басқа да құқықтық актілердің шығуына байланысты талон нысаны да өзгерді.
Жалпы ақпарат
2015 жылғы 9 наурызда күшіне енген қолданыстағы № 834n бұйрықта медициналық ұйымдар толтыруы қажет бірыңғай нысандар, оның ішінде 025-12/y нысанын ауыстырған жаңа амбулаториялық талон бар. Амбулаторлық карта». Сонымен қатар, бұл құжат оларды толтыру тәртібін анықтайды. Денсаулық сақтау мекемелерінде жүргізілетін құжаттама «Ресей Федерациясындағы азаматтардың денсаулығын қорғау негіздері туралы» Федералдық заңға сәйкес олардың жауапкершілігі болып табылады. Медициналыққұжаттама пациент күтімі туралы алғашқы ақпараттың негізгі көзі болып табылады, атап айтқанда:
- емдеу;
- сауалнамалар;
- оңалту шаралары;
- қайта емтихан;
- әртүрлі сертификаттар беру;
- және т.б.
Жекеменшік медициналық ұйымдар мемлекеттік әлеуметтік сақтандырудың бір бөлігі болып табылатын МӘМ жүйесінде жұмыс істеген жағдайда ғана жоғарыда көрсетілген бұйрықпен бекітілген бірыңғай амбулаторлық жолдаманы қоса алғанда нысандарды толтыруға міндетті.
Медициналық статистика департаменті
Емхананың денсаулық сақтау мекемесінің бұл бөлімшесі бухгалтерлік бастапқы құжаттарды өңдеу және жинақтау жұмыстарымен айналысады, соның негізінде қажетті есептерді жасайды. Соның бірі – амбулаторлық карта. Оны өңдеу, сұрыптау және тексеру күнделікті компьютерлік бағдарламалардың көмегімен немесе қолмен жүргізіледі. Емхана звеносының жұмыс қорытындысы бойынша есеп ай сайын, тоқсан сайын және жыл қорытындысы бойынша құрастырылады. Олар 025-2/у «Амбулаториялық науқастың статистикалық талоны» нысаны болып табылатын ақпаратты көрсетеді. Ол соңғы диагноздарды түзетуге арналған.
Жеке тұлға үшін келесі ақпарат осы пішінге енгізілген:
- Толық аты-жөні;
- мекенжайы;
- жынысы;
- науқасты бақылауда (дүкен, педиатриялық немесе терапевтік);
- ол жұмыс істейтін жерде;
- қайда тұрады;
- жас;
- жаңартылғанға сәйкес келедідиагнозы, сондай-ақ егер ол өмірде алғаш рет анықталған болса, белгі;
- қандай емдеуде (профилактикалық тексеру, ем тағайындау және т.б.) ауру анықталғанын көрсетеді;
- жарақат немесе улану кезінде олардың жұмыстағы жұмысқа байланысты ма, әлде басқа жерден алынған ба (тұрмыстық, спорт, мектеп, жол көлігі және т.б.) түсіндіру қажет;
- толтыру күні;
- ақпаратты енгізген адамның қолы.
025-1/u нысаны «Амбулаторлық купон»
Бұл үлгі жазба болып табылады, оны амбулаторлық қабылдауды жүзеге асыратын денсаулық сақтау мекемелері береді. Оны компьютерлік технологияны пайдалана отырып немесе қолмен толтырыңыз, емханаға жүгінген әрбір адам үшін медициналық қызметкерлер. Талонның өзін толтыру тәртібі мен нысаны Ресей Денсаулық сақтау министрлігінің бұйрығымен бекітіледі. Талонға мәліметтерді енгізу үшін мәліметтер медициналық картадан, баланың даму тарихынан, босанған әйелдің немесе жүкті әйелдің картасынан, сондай-ақ басқа да медициналық құжаттардан алынады. Ақпарат купонға енгізіледі немесе осы пішінде қолжетімді опциялардың ішінен бір немесе бірнеше опция таңдалады. Құжатты ресімдеу кезінде қысқартуларға жол берілмейді, барлық сөздер толық жазылуы керек. Дәрілердің атауларын латын тілінде жазуға болады.
Сонымен қатар келесі ақпарат атап өтіледі:
- төлқұжат мәліметтері;
- әр келген сайын, купон ашылған күн;
- қолжетімді жеңілдіктер, соның ішінде мүгедектік туралы ақпаратты;
- сақтандыру полисінің нөмірі;
- жеке тұлғаның жұмысы;
- мақсат, денсаулық сақтау мекемесіне бару күні;
- диагностика коды ICD-10 сәйкес, диагноздың өзі тағайындалады;
- науқасты қабылдаған және амбулаториялық негізде көмек көрсеткен дәрігердің деректері.
Талонның сенімділігі мен дұрыстығына дәрігер жауап береді. Талонды толтырудың дұрыстығын статистикамен айналысатын медицина қызметкері тексереді. Егер қателер табылса, пішін дәрігерге қайта қарауға беріледі. Купон денсаулық сақтау мекемесінде бір жыл сақталады.
Амбулаторлық купон үлгісі
025-1/y нысанын толтыру кезінде келесі ақпарат нүкте бойынша енгізіледі:
- Денсаулық сақтау мекемесінде емделу күні, айы, жылы. Бұл ақпарат емделуші емханаға келген сайын енгізіледі.
- Егер жеке тұлғаның әлеуметтік пакетке (әлеуметтік қызметтер кешені түріндегі мемлекеттік әлеуметтік көмек) құқығы болса, онда цифрлық белгісі бар жәрдемақы коды көрсетіледі.
- Бекітілген жеңілдіктің аяқталу күні.
- Пациент сақтандырылған сериясы, полис нөмірі және емхананың атауы.
- SNILS.
- Төлқұжат мәліметтері.
- Жұмыс орны, қызмет көрсету немесе басқа.
- Егер науқас бала болса, оқушыға немесе мектеп жасына дейінгі балаға, сондай-ақ оның балабақшаға бару-бармағанына назар аударыңыз.
- Орнатылған кезде мүгедектер тобы.
- Қандай көмек (бастапқы мамандандырылған, медициналық денсаулық сақтау және т.б.), оны кім көрсетті (жалпы практика дәрігері, учаскелік дәрігер, фельдшер жәнебасқалары).
- Бару кезінде төтенше жағдай болды ма.
- Тұлға қай дәрігерлерге, соның ішінде қосалқы мамандарға қаралды.
- Науқас денсаулық сақтау мекемесіне қандай себеппен барды.
- Диагностика (алдын ала, негізгі, қорытынды).
- Мемлекеттік әлеуметтік көмек алатын азаматтарға тағайындалған дәрі-дәрмектер, яғни әлеуметтік пакет.
- Еңбекке жарамсыздық кезеңін көрсететін еңбекке жарамсыздық парағы.
- Дәрігердің аты-жөні, коды және мамандығы.
Алғашқы медициналық жазбаларға ақпаратты енгізу
Науқасты қабылдайтын емханалар, сондай-ақ қызмет көрсету кезеңінде болған аяқталған жағдайларды ескере отырып, амбулаторлық билет толтырады. Аяқталған жағдайлар емдеудің, диагностиканың және оңалтудың белгілі бір көлемін білдіреді, нәтижесінде:
- науқасты мамандандырылған немесе жалпы денсаулық сақтау мекемесіне жіберуге болады;
- ремиссия немесе қалпына келтіру;
- жеке адамның өлімі.
2015 жылдың наурыз айына дейін амбулаторлық ваучер (025-12/ж) барлық денсаулық сақтау мекемелерінде емделушіге әр келген сайын қолданылды. Қазіргі уақытта пациент, медициналық және орта медициналық персонал көрсететін қызметтер, аурулар немесе жарақаттар, дәрі-дәрмекке жеңілдікті рецепт, диспансерлік есепке алу немесе еңбекке уақытша жарамсыздық туралы мәліметтер бар жаңа нысан бекітілді. Сонымен қатар, қай ауруда тіркелгені туралы белгі жасаладыжеке: жедел, созылмалы немесе бірінші рет анықталған. Барлық диагноздар Халықаралық аурулар классификациясының оныншы қайта қарауына сәйкес қатаң түрде жазылады.
№ 834н бұйрығымен бекітілген амбулаториялық талон нысанын өңдеу дәрігерлік амбулаторияда қызмет көрсетілетін балалар мен ересек тұрғындардың тізілімін қалыптастыруға және есебін жүргізуге мүмкіндік береді. Бастапқы статистикалық медициналық құжаттарды автоматтандырылған өңдеудің арқасында емхананың қызмет көрсету аймағында тұратын науқастарда тіркелген аурулар туралы мәліметтерді қамтитын өткен жұмыс жылы үшін есеп жасалады. Сонымен қатар, халықтың аурушаңдық көрсеткіштері есептеледі.
Қорытынды диагноздар тұжырымдамасы
Алғашқы қарауға қатысты түзетілген диагнозды дәрігер жеке адамның медициналық картасына, сондай-ақ қорытынды диагнозды есепке алу парағына тіркейді. Алғаш рет тіркелген созылмалы аурулар немесе жеке адамда жылына бірнеше рет пайда болатындар, мысалы, ЖРВИ, белгілі бір белгіге ие. Егер дәрігер бірінші рет келген кезде диагнозды анықтай алмаса, соңғы диагнозды есепке алу парағында бару күні ғана көрсетіледі. Әрі қарай, оған қарама-қарсы тексерулердің қосымша түрлерінен кейін нақты диагноз қойылады. Бірнеше ауру анықталса, олар да осы парақта жазылады. Қорытынды диагнозды есепке алу парағынан алынған мәліметтер қорытынды диагнозды тіркеу үшін амбулаториялық пациенттің статистикалық талонына енгізіледі. ATәр айдың соңында толтырылған талондар емделген науқастардың есептері мен тізілімдерін қалыптастыру үшін статистиктерге беріледі. Дұрыс толтырылған талоннан амбулаторлық-емханалық мекемеде қызмет көрсетудің әрбір жағдайы үшін келесі ақпарат алынады:
- Тұлғаның жүгінген мақсаты: консультативтік, профилактикалық тексеру, диспансерлік бақылау, емдеу-диагностикалық, медициналық-әлеуметтік және т.б.
- Мерзімділік - негізгі, қайталанатын.
- Тікелей медициналық мекемеде және үйде қаншалықты күтім көрсетілді.
Апелляцияның мақсатына жеткен кездегі іс аяқталды. Амбулаторлық науқастың статистикалық талонындағы ақпаратты емдеуші дәрігер тікелей енгізеді. Ол қызмет көрсетудің белгілі бір ісі аяқталғанға дейін оның кеңсесінде сақталады. Мұндай бұйрық дәрігерді тәртіпке келтіреді және оны науқасқа белсенді көмек көрсетуге ынталандырады. Бөлімше меңгерушілері талонның толтырылуын талдап, тексеріп, пациенттерді басқару сапасын бақылайды. Ерекше қызығушылық тудыратыны ауруға бестен көп қаралған немесе бір айдан астам уақытқа созылған және аяқталмаған жағдайлар.
Статистикалық формаларды жүргізу қажет
Денсаулықты сақтау және денсаулық сақтау мекемесіндегі медициналық көмекті ұйымдастырумен байланысты іс-шараларды жоспарлау үшін пациенттер популяциясы мен жалпы сырқаттанушылықты зерттеу және талдау үлкен маңызға ие. Сондықтан бухгалтерлік есеп нысандарында қажетЖеке тұлға емханаға барған кезде анықталатын барлық патологиялық процестер туралы олардың мақсатына қарамастан енгізіледі: тексерулердің әртүрлі түрлері, медициналық мақсатта және т.б. Амбулаторлық-емханалық байланыста пациенттердің өтініштерін тіркеудің бірыңғай тәртібі қабылданды.. Оның мәні келесідей.
Белгілі диагноз қойылды:
- амбулаторлық карта;
- соңғы диагноздар тізімі;
- амбулаториялық ваучер үлгісі, яғни статистикалық ваучер.
Жаңартылған диагноздар тізімдеріндегі жазбалар дәрігерге бұрын ауыстырылған аурулармен танысуға, профилактикалық шараларды, соның ішінде клиникалық тексеруді жоспарлауға мүмкіндік береді. Статистикалық талон бастапқы есеп құжаттамасы болып табылады. Оның көмегімен емхананың қызмет көрсету аймағындағы адамдардың жалпы аурушаңдығы (деңгейі, сипаты) зерттеледі. Амбулаторлық купондарды немесе статистикалық талондарды толтырудың негізгі ережелері келесідей:
- Алғаш келген кезде және еш күмәнсіз қойылған диагноз билетке жазылады.
- Болжамдық диагноз купонға тіркелуге жатпайды.
- Егер диагноз өзгерсе, статистикалық картадағы ақпаратты түзету керек.
- Жеке адамның бірнеше диагнозы болса, олар да купонға жазылады. Оның үстіне әр патологияның өз билеті бар.
- Басқалардың асқынуы болып табылатын аурулар тіркеуге жатпайды. Тек негізгі ауру ғана енгізіледі. Мысалы, пневмония тұмау фонында пайда болды. Билетке тек тұмау кіреді.
- ЖанындаАлғаш рет диагноз қойған дәрігер келесі белгіні қояды: (+) белгісі, ал егер патология бұрын анықталған болса, талонға (-) белгісі қойылады.
- Созылмалы патологиялар статистикалық картаға бір рет енгізіледі.
- Өткір - әрбір анықталғанда.
- Егер диагноз басқа медициналық ұйымда нақтыланса, онда ол жеке тұлға үнемі бақыланатын мекемеде тіркеледі.
Науқастың төлқұжат деректерін қабылдаушы талонға енгізеді, содан кейін оны дәрігерге береді. Статистикалық талондарды толтыруға ауруханалар қатыспайтынын есте ұстаған жөн. Бұл жауапкершілік қазіргі уақытта қолданыстағы 025-1/y «Амбулаториялық науқастың талоны» бар емхана сілтемесіне жүктеледі.
Жалпы ауру
Бұл концепцияның астарында бірінші рет тіркелген аурулардың барлық жағдайларының таралуы мен жиілігі жатыр, олар бойынша азаматтар осы жылы емхананың денсаулық сақтау мекемесіне жүгінген. Жалпы ауру туралы ақпаратты жинау және талдау үшін мына жерден ақпарат алынады:
- науқастың медициналық картасы;
- қорытынды диагноздардың статалоны;
- амбулаториялық купон.
Жоғарыда аталған құжаттама барлық емханаларда, соның ішінде ауылдық және қаладағы дәрігерлік амбулаторияларда толтырылады. Айта кету керек, талондар туберкулезге қарсы, онкологиялық немесе жүйке-психиатриялық ұйымдар сияқты мамандандырылған медициналық ұйымдарда сақталмайды. ATтері-венерологиялық патологиялармен айналысатын диспансерлер, талон тек дермис ауруларымен ауыратын адамдарға толтырылады. CHI жүйесінде жұмыс істейтін медициналық ұйымдар амбулаторлық ваучер бланкісін пайдаланады, оның нысаны Ресей Федерациясы Денсаулық сақтау министрлігінің № 834n бұйрығымен бекітілген.
Онда ақпарат бар:
- науқас туралы;
- медициналық қызметкерлер (дәрігер және орта медициналық персонал) көрсететін қызметтер туралы;
- травматикалық жағдайлар мен аурулар туралы;
- диспансерлік бақылау (тіркеу);
- уақытша еңбекке жарамсыздық туралы;
- тегін рецепт алу туралы.
Бір ауруға бірнеше купон беруге болады. Диагноздар халықаралық классификацияға сәйкес құжаттамаға енгізілгенін есте ұстаған жөн.
Сонымен қатар келесі ақпарат жазылады:
- патологияның ағымы мен сипаты (алғаш рет тіркелген, жедел, созылмалы, өршу);
- ауруды анықтау әдісі туралы ақпарат - үйде немесе қабылдауда, профилактикалық тексеру кезінде.
Диагноз туралы бағандарға ақпаратты енгізу кезінде амбулаторлық талонды толтыру ережелерін қарастырайық:
- Негізгі диагноз – белгілі бір апелляцияны тудырған диагноз, ол осы өтінішке енгізілген.
- Бұл шағымды тудырған барлық аурулардың ішінде ең ауыры тіркелді, ал қалғандары қатар жүретін аурулар бөліміне сәйкес келеді.
Мысалы, адам жедел патологиямен ем іздейді, ол өз кезегінде созылмалы патологиямен бірге жүреді. Бұл жағдайда негізгі - бірінші, ал екіншісі - ілеспе. Егер негізгі диагноз өзгертілген болса, онда бастапқыда берілген амбулаториялық талонның орнына жаңасы толтырылады. Сонымен қатар, алғаш рет тіркелген аурудың әрбір жағдайы нақтыланған диагноздарды есепке алу парағында тіркеледі. Ваучерлер қабылдаудың соңында дәрігер немесе статист толтырады, бұл денсаулық сақтау мекемесінің ішкі жұмысын ұйымдастыруға байланысты.
Толтыру және автоматтандырылған өңдеу
Амбулаториялық билеттегі ақпаратты өз қызметінде аяқталған қызметтік жағдайды есепке алу жүйесін пайдаланатын барлық медициналық ұйымдар енгізеді, бұл диагностикалық және оңалту манипуляцияларының белгілі бір көлемін орындауды білдіреді, нәтижесі әртүрлі. және мыналармен көрсетіледі: ремиссия, толық сауығу, емдеуге стационарға жіберу, оның ішінде мамандандырылған, тәулік бойы немесе тәулік бойы болу. Сондай-ақ, өлім-жітім аяқталған істі қарауға жатады.
Амбулаториялық билетті машинамен, яғни автоматтандырылған өңдеу мыналарды жасауға мүмкіндік береді:
- Есепке алу және халыққа медициналық көмек көрсететін белгілі бір мекемеге бекітілген реестр құру.
- CHI саясатын жүргізу және есепке алу.
- Нозологиялық формалар бойынша әртүрлі деректер қорын талдау.
- Көрсетілген медициналық қызметтер туралы статистикалық ақпаратты қалыптастыру және жинау,тағайындалған дәрілер, толтырылған іс, т.б.
- Емханада көрсетілетін медициналық көмекке ақы төлеу жүйесі.
Амбулаторлық талонның 025-12/ж нысанын ауыстырған жаңа нысанды өңдеу арнайы статистикалық бағдарламалық модульдерді пайдалана отырып автоматтандырылған жүйені қолдану арқылы жүзеге асырылады.
Амбулаториялық емханалардағы статистика
Амбулаторияларда денсаулыққа қатысты және жеке адам дәрігермен байланысқан кезде анықталған барлық мәселелер мен жағдайлар міндетті түрде кодтауға және тіркелуге жатады. Оларды есепке алу бастапқы деп аталатын арнайы медициналық құжаттарда жүргізіледі, олардағы денсаулыққа қандай да бір қатысы бар аурулар немесе басқа жағдайлар туралы мәліметтер емхананың медициналық статистика бөліміне немесе бөліміне беріледі. Амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін мекемелерде сырқаттанушылықты кодтау және тіркеу ережелері Оныншы қайта қараудағы аурулардың халықаралық жіктемесімен, сондай-ақ Ресей Федерациясы Денсаулық сақтау министрлігінің нұсқауларымен және құжаттарымен реттеледі. Бастапқы медициналық құжаттаманың негізгі есеп құжаттарына амбулаторлық талонның бланкілері жатады. Оның және басқа есеп беру нысандарының негізінде амбулаториялық-емхана қызметін талдау үшін пайдаланылатын статистикалық есеп көрсеткіштері әзірленеді.
Оларды келесі топтарға бөлуге болады:
- қызметкерлер;
- амбулаторлық-емханалық көмектің көлемі;
- медициналық қызметкерлерге жүктеме;
- профилактикалық жұмыс.
Амбулаторлық билет үлгісін, сондай-ақ басқа да медициналық құжаттаманы субъектінің денсаулық сақтау органдарынан алуға болады.
Медициналық ұйымның есепшісіне амбулаторлық билеттен қандай ақпарат қажет
Амбулаториялық талонның дұрыс толтырылуын тексеруге денсаулық сақтау мекемесінің бухгалтерлік қызметі де қатысады.
Келесі жолдар әсіресе бухгалтер үшін қызықты болады:
- Екінші және үшінші, оларда адамды көрген дәрігер туралы ақпарат бар.
- Төртінші, көрсетілген қызмет үшін төлем түрін көрсетеді. Оның үстіне бір купонда бір ғана төлем көзі белгіленуі керек. көп болса, бірнеше купон толтырылады.
- Бесіншіден, медициналық қызмет қай жерде көрсетілгені туралы ақпарат береді.
- Алтыншы – жеке тұлғаның емханаға барған мақсаты.
- Жетіншісі – соңғы келгеннен кейін енгізілген емнің нәтижесі. Егер бұл жол толтырылмаса, бұл қызмет көрсетілмегенін көрсетеді, сондықтан осы қызметке тікелей шығыстар бойынша салық салынатын табысты азайту мүмкін емес.
- Тоғыз - осы жолда қамтылған ақпарат бухгалтерге қызметке төлем туралы анықтама беру кезінде қажет.
- Он екінші – егер барлық жарақаттардың емделуін сақтандыру компаниясы өтемесе, бухгалтерия маманы қажет.
Бұйрық шығарылғанға дейінРесей Федерациясының Денсаулық сақтау министрлігі № 834n, денсаулық сақтау мекемелері амбулаторлық науқастың (025-12 / ж) талонына деректерді енгізді. Қазіргі уақытта жарамды нысан 025-1/y. Осылайша, бухгалтерлік қызмет купонға қандай ақпарат енгізілгенін және бұл ақпаратты қалай дұрыс пайдалану керектігін білгені жөн.
Алғашқы медициналық құжаттарды, атап айтқанда амбулаториялық талонды толтырмасаңыз не болады?
Емделушілерден ақша алған кезде денсаулық сақтау мекемесі бұл көрсетілген медициналық қызметтен түскен табыс екенін дәлелдеу керек. Тек осы жағдайда ғана табыс қызмет көрсетуге байланысты шығындар сомасына азаяды. Оны беру фактісін жеке тұлға мен емхана арасында жасалған шарт арқылы растауға болады; немесе егер қызмет міндетті медициналық сақтандыру шеңберінде көрсетілсе, онда сақтандыру ұйымымен жасалған шарт бойынша. Адвокаттардың қорытындысына сәйкес, шарт қызмет көрсету ниеті туралы мәлімдеме болып табылады және оны көрсетудің нақты фактісі арнайы құжаттармен расталуы керек.
Медициналық қызметтің нақты көрсетілгенін растайтын жалғыз құжат – амбулаториялық билет. Сақтандыру ұйымымен келісім жасалған жағдайда бұл қызметтерді қабылдау актісі болады. Осылайша, егер талон болмаса, салық органдары жеке тұлғадан өтеусіз алынған ақшаны қарастырады және оны табыс салығын есептеуге арналған шығыстарға қоспайды, яғни медициналық қызмет көрсетуге кеткен шығындарды есепке алмайды.
