Аяқ-қолды ампутациялау медицина тарихындағы ең көне операциялардың бірі болып саналады. Алғашқы сипаттамалар біздің дәуірімізге дейінгі 4 ғасырға жатады. e. Дегенмен, ауыр қан кетуді тоқтату мүмкін еместігі, сондай-ақ қан тамырларын байлау туралы білімнің болмауы, әдетте, өлімге әкелді. Дәрігерлерге зардап шеккен тіндердің ішінде аяқ-қолды кесуге кеңес берілді, бұл өлімге әкелетін қан кетуді болдырмайды, бірақ гангренаның таралуын тоқтата алмады.
Біздің эрамыздың бірінші ғасырында Цельс Авлус Корнелий осындай операцияларды жүргізудің сол кездегі революциялық тәсілін ұсынды, оған ұсыныстар кіреді:
- өміршең тіндердің деңгейіне қарай кесу;
- қан кетуді болдырмау үшін діңгек тамырларын оқшауланған байлау;
- патологиялық кернеусіз діңгекті жабу үшін тіннің резервтік бөлігін кесіп алу.
Әдістерді жетілдіруде маңыздыАяқ-қолды ампутациялау қансыз операция әдісін енгізу арқылы жүзеге асырылды, сол кезде Эсмарх резеңке жгут жасады, ол әлі күнге дейін қолданылады.
Қазіргі әлемде қант диабеті және жүрек-қан тамырлары патологиялары ампутацияның жетекші көрсеткіші болып табылады.
Ампутация – аяқтың, дәлірек айтсақ, оның дистальды бөлігінің сүйек бойымен кесілуі, бірақ оны зақымдалған сегментті қарапайым алып тастау деп қарау қорқынышты қателік болар еді. Бұл термин пациентті одан әрі жылдам және тиімді оңалтуға бағытталған пластикалық және реконструктивтік операцияларды білдіреді.
Операцияның бұл түріне белгілі бір көрсеткіштер бар. Бұл мәліметтерді толығырақ қарастырыңыз.
Аяқ-қолды ампутациялауға көрсеткіштер
- Гангрена.
- Науқастың өміріне қауіп төндіретін ауыр инфекция ошақтарының болуы (анаэробты инфекция).
- Бұлшықет контрактурасы бар қайтымсыз ишемия.
- Ұзартылған қысу синдромы.
- Травматикалық ампутация деп аталатын негізгі тамырлар мен нервтердің зақымдалуымен аяқ-қолдың жаншылған жарақаты.
- Гангренаға әкелетін тамырлы ауруларды жою.
- Турникет үш сағаттан астам қолданылды.
- Жиі рефрактерлі нейротрофиялық жаралар.
- Ішкі мүшелердің зақымдану қаупі бар остеомиелит.
- Қартайған кездегі сүйек тінінің кең таралған туберкулезі.
- оқшауланған алып тастау мүмкіндігі жоқ қатерлі сүйек ісіктеріошақ.
Резекция деңгейін анықтау
Аяқ-қолды ампутациялау деңгейін таңдау операция жасалған аймақтағы қан айналымы бұзылыстарының дәрежесіне, гангренаның болуына, трофикалық бұзылыстарға, іргелес тіндердің күйіне және инфекциялық процестің ауырлығына және ауырсыну синдромына байланысты.
Балаларда сүйектің одан әрі өсуіне кедергі келтірмейтін эксартикуляцияны (зақымдалған бөлікті буын деңгейінде қайрау) қолдануға тырысады.
Хирургиялық араласудың өзектілігіне сәйкес аяқ-қол ампутациялары ажыратылады:
- өмірге қабілетсіз, зақымдалған тіндерді алып тастау үшін алғашқы хирургиялық көмек көрсету кезінде орындалатын шұғыл ампутация;
- консервативті емдеу әдістерінің тиімсіздігімен интоксикация ошағын қысқартумен шұғыл операция;
- сүйектің қатерлі зақымдануы, остеомиелит үшін жоспарланған ампутация.
- сәтсіз діңгекті түзету үшін ампутация.
Дөңгелек, эллипстік және патчворк ампутациялары бар. Төменде осы түрлерді қарастырыңыз.
Дөңгелек ампутациялар
Ампутацияның негізгі көрсеткіштері, атап айтқанда, гильотинді (бір сатылы циркулярлы) ампутация – газды гангрена және тірек-қимыл аппаратының сынығында ілулі тұрған аяқ-қолдардың резекциясы. Бұл араласу тек төтенше өмірлік маңызды көрсеткіштер үшін жүргізіледі. Бұл әдістеменің елеулі кемшілігі - жұмыс істемейтін діңгек жасау және аяқ-қолды протезді одан әрі орнатуға бейімдеу үшін міндетті түрде кейіннен ампутациялау.
Бұл ампутацияның артықшылығықанмен қамтамасыз ету азайған жағдайда да қақпақшада некротикалық өзгерістердің болмауы.
Гильотинді ампутацияда сүйек жұмсақ тінмен бірдей деңгейде кесіледі.
Операция қалай орындалады? Бірінші кезеңде ампутация терінің, тері астындағы майдың және фасцияның кесілуінен тұрады. Ауыстырылған терінің шеті осы жиек бойымен қосымша бағыттаушы болып табылады. Екінші кезеңде бұлшықеттер сүйекке бөлініп, сүйек тіндері одан әрі кесіледі. Сүйектің ұшы тері мен фасциямен жабылған.
Бұл түрі бұлшықет массасы салыстырмалы түрде аз аяқ-қолдарға ұсынылады.
Бұлшықет массасы үлкен аймақтар үшін үш сатылы ампутация ұсынылады (Пирогов бойынша қарапайым және конусты шеңберлі ампутация).
Операцияның алғашқы екі кезеңі екі сатылы ампутацияға ұқсас. Әрі қарай бұлшықеттер мен беткі тіндерді проксимальды бағытта жылжытқаннан кейін бұлшықеттер тартылған терінің жиегі бойымен қайта кесіледі. Осыған байланысты терең бұлшықет қабаттары бөлінеді, бұл конус тәрізді діңгектің одан әрі қалыптасуына ықпал етеді.
Patchwork әдістері бөлісу:
бір қақпақ үшін (бір қақпақтың ұзындығы діңгектің диаметріне тең);
қос қақпақ (ампутацияланған аяқтың диаметрін құрайтын ұзындықтардың қосындысы бойынша әртүрлі өлшемдегі екі кесінді)
Тұқымды қалыптастыру кезінде тыртық жұмыс бетінде болмауы керек екенін ескеру керек. Патчтардың пішіні жүк көтеру қабілетін ескере отырып жасалуы керек.
Остеопластикалық ампутациялар
Қалайтөменгі аяқтың ампутациясы? Айырықша ерекшелігі - қақпақтың бөлігі ретінде периостемен жабылған сүйек фрагментінің болуы.
Төменгі аяқтың остеопластикалық ампутациясының Пирогов бойынша әдісі операция жасалған аяқтың соңғы тірегін жоғары табысты анатомиялық реабилитацияға байланысты бүкіл әлемде мойындалды.
Әдістің артықшылықтары:
- Түбірдің азырақ ауыруы.
- Түтіктің соңғы тірегінің болуы.
- Бұлшықеттер мен сіңірлердің проприоцептивті сезімталдығын сақтау.
Жұмыс қадамдары
Төменгі аяқты Пирогов бойынша алып тастағанда екі тілік жасалады. Ол үшін ампутация пышағы қолданылады. Алдымен табан буынын ашатын жұмсақ тіндердің көлденең кесілуі орындалады, содан кейін табанның дорсальды беті бойымен өтетін доғалы тілік жасалады. Бүйірлік байламдар қиылысқаннан кейін талшықты кесіп, төменгі аяқтың сүйектерін кесіп тастайды. Көлденең қимасы патчпен жабылған. Түйінді қалыптастыру.
Өткір операция
Төменгі аяқтарды ампутациялаудың тағы бір әдісі бар.
Табанды алып тастаған кезде жұмсақ тіндердің диссекциясы метатарсальды сүйектердің бірінші фалангтарынан бірнеше сантиметр қашықтықта жүргізіледі. Қабық асты қабығын дайындағаннан кейін сүйек-сүйек сүйектері кесіледі және араның ұштары сым кескіштермен тегістеледі. Кесілген жер табан патчпен жабылған.
Ампутацияның негізгі себептерін қарастырайық.
Диабеттік микроангиопатия
Хирургтың әрекеті зақымдану дәрежесіне байланысты. Іріңдіктің таралуы бойыншанекротикалық зақымданулар бес кезеңге бөлінеді:
- Сіңірдің зақымдануынсыз беткейлік некроз.
- саусақтың бірінші фалангасы мен сіңірлерін қамтитын гангрена.
- аяқтың гангренасымен біріктірілген саусақтардың кең таралған гангренасы.
- Бүкіл аяқтың гангренозды зақымдануы.
- Төменгі аяқтың тартылуы.
Іріңді-некротикалық ишемиясы бар науқас түскенде абсцесстерді ашудан, флегмонаны ағызудан, сүйектің зақымдалған бөлігін минималды резекциялаудан және өлі тіндерді алып тастаудан тұратын фокустың шұғыл санитариясы жүргізіледі. Тіршіліксіз тіндерді кесіп тастағаннан кейін жарақаттанған аяқ-қолға адекватты қан ағынын қалпына келтіру үшін операциялар ұсынылады.
Ишемия үшін:
- бірінші дәрежелі тек ошақты санитарлық тазарту жүргізіледі;
- екінші дәреже процеске қатысатын сіңірлерді кесу арқылы зақымдалған саусақты ампутациялауды білдіреді;
- үшінші дәрежеде өткір ампутация жасалады, арнайы ампутациялық пышақ қолданылады;
- төртінші дәрежелі емдеу төменгі аяқ деңгейінде резекциядан тұрады;
- бесінші дәрежеде ампутация жамбас деңгейінде орындалады.
Саусақтардың және басқа дене мүшелерінің тоңуы
Айыру:
жалпы қату (қан айналымының бұзылуы нәтижесінде дамитын мүшелер мен тіндердегі патологиялық өзгерістер және төмен температураның ұзақ әсерінен мидың одан әрі ишемиялары);
салқындау (терінің цианотикалық-бургундия түріндегі созылмалы қабыну реакциясымен көрінеді.қатты қышуы бар қабыршақты дақтар
Төрт дәреже бар:
Бірінші дәреже терідегі қайтымды өзгерістермен бірге жүреді: гиперемия, ісіну, қышу, ауырсыну және сезімталдықтың айқын емес төмендеуі. Бірнеше күннен кейін зардап шеккен аймақтар әлсірейді.
Екінші дәреже жеңіл мазмұны бар көпіршіктердің пайда болуымен, сезімталдықтың айқын төмендеуімен, мүмкін трофикалық бұзылыстарға байланысты инфекциямен сипатталады.
Үшінші дәреже жұмсақ тіндердің өлуі нәтижесінде некротикалық өзгерістермен көрінеді, демаркация сызығы түзіледі (түйіршіктер жолағы бар сау тіндерден өлі тіндердің делимитациялануы), аяқтың зақымдалған аймақтары. мумияланған, микробтық флораны қосқанда ылғалды гангрена дамуы мүмкін.
Төртінші дәрежеде тіндердің некрозы сүйекке таралады, терідегі көпіршіктердегі сұйықтық бұлыңғыр қара түске боялады, терісі көкшіл, ауырсыну сезімталдығы толығымен жойылады, зақымдалған аяқ қара болып, мумияланады.
Емдеу
- 1-дәреже. Науқасты жылыту, UHF терапиясы, дарсонваль, үсік шалған аяқты бор спиртімен сүртеді.
- 2-дәреже. Көпіршіктер өңделуде. Оларды ашқаннан кейін зақымдалған тері жойылады, жараға алкогольдік таңғыш қолданылады. Жүйелі антибиотикалық терапия ұсынылады.
- 3-дәреже. Көпіршіктер жойылады, өлі тіндер кесіледі, гипертониялық ерітіндісі бар бинт қолданылады. Антибиотиктер қайталама инфекцияның алдын алу үшін қолданылады.
- 4-дәреже. некректомия(өмірге қабілетсіз тіндерді алу) некроз сызығынан 1 см жоғары жүргізіледі. Ампутация құрғақ қабық пайда болғаннан кейін жүргізіледі.
Гангрена
Құрғақ гангрена – атеросклероз және облитеранның эндартериті бар науқастарға тән тіндердің қанмен қамтамасыз етілуінің баяу үдемелі бұзылуының нәтижесі.
Ағзаның жалпы интоксикациясының болмауымен, айқын демаркациялық біліктің болуымен ерекшеленеді. Емдеу кезінде күту тактикасын қолдануға болады.
Қолданылады: тіндердің трофизмін жақсартатын препараттар, жүйелі антибиотикалық терапия. Операция демаркацияның нақты сызығы қалыптасқаннан кейін жүзеге асырылады.
Ылғалды гангрена қан айналымының жедел тоқтауы нәтижесінде пайда болады (саусақтардың үсіп қалуы, тромбоз, тамырлардың қысылуы). Ол ауыр интоксикациямен, демаркациялық сызықтың болмауымен және айқын ісінумен сипатталады. Гангрена үшін ампутация шұғыл түрде жүргізіледі, күтілетін емдеуге жол берілмейді. Детоксикация терапиясынан кейін операция жасалады. Ампутация сызығы гангренадан айтарлықтай жоғары болуы керек (егер аяқ зақымданса, жамбас деңгейінде ампутация ұсынылады).
Газды гангрена гильотина ампутациясының абсолютті көрсеткіші болып табылады. Сипаттама белгілері: айқын, тез үдемелі ісіну, тіндер мен бұлшықеттерде газдың болуы, жұмсақ тіндердің балқуымен некроз және флегмона. Көрнекі бұлшық еттері сұрғылт, түтіккен, пальпацияда оңай мыжылған. Тері жабындылары күлгін-көкшіл, қысыммен, қытырлақ және сырыл естіледі. Науқас төзімсіздігіне шағымданадықатты ауырсыну.
Төкпенің консистенциясы және оның әрі қарай протездеуге дайындығының критерийлері
Протездің толық жұмыс істеуі үшін діңгектен буынға дейінгі ұзындық оның диаметрінен үлкен болуы керек. Сондай-ақ оның физиологиялық пішіні (төмен қарай аздап кішірейген) және ауыртпалықсыздығы маңызды. Сақталған буындардың қозғалғыштығы және тері шрамы (оның қозғалғыштығы және сүйек негізіне жабыспауы) бағаланады.
Зұлым діңгектің белгілері
- Жұмыс бетіне тыртықты жаю.
- Артық жұмсақ тін.
- Түтіктің конустық тарылуының болмауы.
- Шрамның ұлпалармен қосылуы, оның қозғалмауы.
- Бұлшықет орны тым жоғары.
- Терінің сүйек үгінділерімен шамадан тыс тартылуы.
- Жұптасқан сүйектерді ампутациялау кезінде сүйек сегменттерінің ауытқуы.
- Тым жиырылған діңгек.
Мүгедектік тіркеу
Аяқ-қолды ампутациялау – анатомиялық ақау, соның салдарынан мүгедектік тобы шексіз тағайындалады. Аяғы кесілген болса, дереу мүгедектік тобы тағайындалады.
Функционалдық белсенділікті жоғалту, мүгедектік және мүгедектік дәрежесін бағалау, сондай-ақ мүгедектікті одан әрі тағайындау дәрігерлік-оңалту сараптау комиссиясының құзыретіне жатады.
Мүгедектік тобын құру кезінде мыналар есептеледі:
- Өзіне-өзі қызмет көрсету мүмкіндігі.
- Өз бетінше қозғалу мүмкіндігі.
- Кеңістік пен уақыттағы бағдардың сәйкестігіпсихикалық белсенділіктің патологиясы болмаса (есту және көру қабілеті бағаланады).
- Коммуникативті функциялар, ымдау, жазу, оқу және т.б.
- Өз мінез-құлқын бақылау деңгейі (қоғамның құқықтық, моральдық және этикалық стандарттарына сәйкестігі).
- Үйрену, жаңа дағдыларды алу, басқа мамандықтарды игеру мүмкіндігі.
- Жұмысқа жарамдылық.
- Реабилитациядан кейін және ерекше жағдайлар жасалған кезде кәсіби қызмет аясында жұмысын жалғастыру мүмкіндігі.
- Протездің функционалдығы және шеберлігі.
Бірінші топ
Бірінші топты тағайындау көрсеткіштері:
- Екі аяқтың жамбас деңгейінде ампутациясы.
- Екі қолда төрт саусақтың (соның ішінде бірінші фалангтардың) болмауы.
- Қол ампутациясы.
Екінші топ
- Екі қолдың үш саусағының (бірінші фалангтарымен) ампутациясы.
- 1 және 2 саусақты алыңыз.
- Бірінші фалангалар сақталған 4 саусақтың болмауы.
- Бір қолдың саусақтарын екінші қолдың жоғары діңгегімен ампутациялау.
- Chopard және Pirogov бойынша операция.
- Бір қолдың немесе көздің саусақтарының болмауымен біріктірілген бір аяқтың жоғары резекциясы.
- Бір қол мен көздің ампутациясы.
- Жамбас немесе иық эксартикуляциясы.
Үшінші топ
- Бірінші фалангты алмай саусақтардың бір жақты ампутациясы.
- Екі жақты саусақ ампутациясы.
- Бір аяқтың немесе қолдың жоғары ампутациясы.
- Екі аялдаманы да алып тастауSharpe.
- Аяқ ұзындығының айырмашылығы 10 см-ден асады.
Ампутациядан кейінгі оңалту
Анатомиялық ақаудан басқа, аяқ-қолды кесу науқастың ауыр психологиялық жарақатына әкеледі. Науқас қоғам алдында өзінің төмендігі туралы ойларға жабылады, өмірі аяқталды деп есептейді.
Ары қарай протездеудің сәттілігі тек операцияның уақтылылығымен, ампутация деңгейімен және діңгекті одан әрі дұрыс күтумен ғана емес анықталады.
Ампутациядан кейінгі 3-4-ші күні бүгілу контрактурасы мен діңгек қозғалысының алдын алу басталады. Тігістерді алып тастағаннан кейін діңгек бұлшықеттерін белсенді жаттықтыру ұсынылады. Бір айдан кейін олар бірінші протезді киіп көруді бастайды.
Оңалту шараларының ең маңызды мақсаты науқастың психологиялық жағдайын тұрақтандыру және протездеуге барабар көзқарасты қалыптастыру болып табылады.
Қосымша әрекеттерге мыналар кіреді:
- протезді қолдануды үйрену;
- протезді белсендіру және оны жалпы моторлық стереотипке қосу жаттығуларының жиынтығы;
- қозғалыстарды үйлестіруді қалыпқа келтіру, емдік және жаттығу протездерін қолдану.
- әлеуметтік оңалту шаралары, пациенттің протезбен өмірге бейімделуі;
- жеке оңалту бағдарламасын әзірлеу, қайта даярлау және одан әрі жұмысқа орналастыру (2 және 3 топтар үшін).
Ампутацияланған аяқ-қолдың фантомдық ауыруы кезінде новокаинді блокада, гипноз және психотерапия сеанстары ұсынылады. Егер жақсарту болмаса, операция жасалуы мүмкін.зақымдалған нервтің резекциясымен араласу.
