Амбулаторлық карта дегеніміз не? Сіз бұл сұрақтың жауабын осы мақаладан білесіз. Сонымен қатар, сіздің назарыңызға мұндай құжаттың не үшін жасалып жатқаны, оның қандай элементтерді қамтитыны және т.б. ақпарат беріледі.
Жалпы ақпарат
Амбулаторлық карта – медициналық құжат. Онда емдеуші дәрігерлер тағайындалған терапия мен науқастың ауру тарихын жазып алады. Айта кету керек, мұндай карта амбулаторлық-емханалық негізде емделу мен тексеруден өтіп жатқан науқастың негізгі құжаттарының бірі болып табылады. Медициналық картаның нысаны барлық медициналық мекемелер үшін бірдей. Мұндай құжат әрбір емделуші ауруханаға алғаш барған кезде жасалады.
Медициналық кітапша және оның тәжірибедегі рөлі
Амбулаторлық карта, ең алдымен, кез келген заңды әрекетке (бар болса) негіз болып табылады. Оның үстіне науқастың ауру тарихын дұрыс толтыру оның жауапкершілік сезімін нығайта отырып, дәрігер үшін тәрбиелік мәні зор. Сондай-ақ, бұл құжат өте маңызды екенін атап өткен жөнсақтандыру жағдайларында жиі қолданылады (сақтандырылған адамның денсаулығынан айырылған жағдайда).
Қате толтырылған карталар
Егер амбулаторлық емделушінің медициналық картасы дұрыс толтырылмаса немесе тіркеу журналында жоғалса, пациенттер мекемеге негізді талаптар қоя алады. Айтпақшы, кейбір емханаларда медициналық құжаттарды әдейі жоғалту сияқты тәжірибе бар. Бұл әдетте нашар клиникалық нәтижелермен, дәрі-дәрмектер мен процедураларды тағайындаудағы қателермен және т.б. болады.
Амбулаториялық карталардың қауіпсіздігін арттырудың бір жолы – олардың электронды нұсқасын енгізу. Бірақ бұл әдістің екі жағы бар: мұндай құжаттардың арқасында олардың өзгеру ретін қадағалау өте оңай, алайда шығарылған электрондық картаның заңды күші жоқ.
Карта мазмұны
Амбулаторлық медициналық карта операциялық және ұзақ мерзімді ақпаратқа арналған пішіндерді қамтиды. Олардың мазмұнын толығырақ қарастырыңыз.
- Оперативтік ақпарат бланкілері науқастың дәрігерге бірінші рет келуін, сондай-ақ тұмау, тонзиллит және жіті респираторлық аурулары бар науқастарды тіркеуге арналған формальды қосымшалардан тұрады. Сонымен қатар, оларда қайта баруға арналған кірістірулер, консультативтік комиссия үшін маңызды кезең эпикризі бар. Мұндай пішіндер науқас үйде немесе амбулаторлық қабылдауда дәрігермен байланысқан кезде толтырылады және картаның омыртқасына жабыстырылады.
- Ұзақ мерзімді ақпарат пішіндерінде сигнал барбелгілер, профилактикалық тексерулер туралы мәліметтер, бұрыннан көрсетілген диагноздар жазбаларының тізімдері және кез келген есірткіні тағайындау парақтары. Бұл кірістірулер әдетте картаның қақпағына бекітіледі.
Картаны сақтаудың негізгі принциптері
Амбулаторлық карта қажет:
- науқастың жағдайын, терапия нәтижелерін, емдеу және диагностикалық шараларды және басқа ақпараттарды сипаттау;
- ұйымдастырушылық және клиникалық шешімдерді қабылдауға әсер ететін оқиғалар хронологиясын сақтау;
- науқасқа бүкіл патологиялық процесте әсер ететін физикалық, әлеуметтік, физиологиялық және басқа факторлардың шағылыстары;
- емдеуші дәрігердің өз қызметінің барлық заңды нюанстарын, сондай-ақ медициналық құжаттаманың маңыздылығын түсінуі және сақтауы;
- науқасқа тексеру аяқталғаннан кейін және емдеу аяқталғаннан кейін ұсынылатын ұсыныстар.
Карта талаптары
Амбулаторлық картаны дәрігер қатаң түрде ережелерге сәйкес толтыруы керек. Ол міндетті:
- титул бетін тек Ресей Федерациясы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігінің 22.11.2004 жылғы № 255 бұйрығына сәйкес толтырыңыз;
- науқастың барлық шағымдарын, ауру тарихын, клиникалық диагнозын, объективті тексеру нәтижелерін, емдік-диагностикалық шараларды, қайталама консультацияларды және науқасты госпитализацияға дейінгі кезеңде бақылауға қатысты ақпаратты көрсетеді;
- аурудың ауырлығы мен ағымын, сондай-ақ оның нәтижесіне әсерін күшейтетін қауіп факторларын жазып алу және анықтау;
- түзетуәрбір жазбаның уақыты мен күні;
- медициналық персоналды ықтимал қауіптерден қорғауды қамтамасыз ететін негізді және объективті ақпарат беріңіз
- кез келген толықтырулар мен өзгерістерді олардың енгізілген күнін және дәрігердің қолын көрсете отырып келісу;
- науқасты әлеуметтік сараптамаға немесе дәрігерлік комиссия отырысына уақтылы жіберу;
- бенефициар пациенттер үшін тағайындалған терапияны негіздеу;
- артықшылықты санаттағы емделушілер үшін рецепттердің үш данада берілуін қамтамасыз етіңіз, олардың біреуі картаға жабыстырылуы керек.
шағымдар немесе талап-арыздар;
Әр жазбаға тек толық аты-жөнінің транскриптімен емдеуші дәрігер ғана қол қояды. Бұл науқастың күтіміне қатысы жоқ жазбаларға рұқсат етілмейді. Медициналық картадағы барлық белгілер ойластырылған, логикалық және дәйекті болуы керек. Күрделі диагностикалық жағдайларда, сондай-ақ жедел медициналық көмек көрсету кезінде жүргізілген жазбаларға ерекше назар аударылады.
