Клостридиальды және клостридиальды емес инфекциялар ғасырдан астам уақыт бойы дүние жүзі ғалымдарының назарын аударып келеді. Анаэробтар тудыратын ауруларды адамдар көтере алмайды және ауыр асқынулар мен өлімге әкелуі мүмкін. Заманауи медициналық әдебиеттерде клостридиальды инфекция басқа да бірқатар атаулармен аталады. Бұл қандай патологиялық жағдай екенін толығырақ қарастырайық.
Шарттар мен тұжырымдамалар
Клостридиальды инфекция – газды гангрена. Кейбір деректерде оны газ флегмонасы деп атайды. Патологиялық жағдайдың тағы бір жалпы атауы - қатерлі ісік. Жалпы алғанда, медициналық әдебиетте сіз бірдей жағдайды білдіретін 70-ке жуық әртүрлі терминдерді таба аласыз - Clostridium туындаған инфекциялық процесс. Бұл микроорганизмдер анаэробтар және жоғары патогенді.
Иттерде, мысықтарда, адамдарда клостридиальды инфекция жылдам ағымымен сипатталады. Ауру бүкіл денеге тез таралатын белсенді некротикалық процестермен сипатталады. органикалық ұлпаларыдырап газ тәрізді атмосфера түзеді. Науқас дененің қатты төзімді жалпы улануынан зардап шегеді. Сонымен бірге клостридиальды инфекция типтік қабыну процесіне тән құбылыстарды тудырмайды.
Тарих және ғылым
Клостридиальды анаэробты инфекциялар туралы біздің заманымызға дейін көне заманнан жеткен ғылыми еңбектерде айтылады. Тіпті Гален, Гиппократ бұл құбылыс туралы білген. Ол туралы мәліметтерді Амброуз Паре шығармаларынан да табуға болады. 1854 жылы аурудың бірінші классикалық сипаттамасы тұжырымдалған. Оның авторы ғалым Пирогов «мефитті гангрена» терминін қолданған. Сипаттама бойынша жұмыс Қырым әскери жорығы кезінде жүргізілді. Сол кезде хирургияда клостридиальды инфекция жиі кездесетіндіктен, Пирогов далада хирургиялық көмек көрсету жөніндегі маңызды жұмысында патологиялық жағдайды қарастырды.
Патологияның классикалық сипаттамасында анаэробты аурудың басталуына күдіктенуге мүмкіндік беретін алғашқы белгілерге сілтемелер бар. Жедел серозды процесс, Пирогов атап өткендей, іріңді инфильтрат тері астындағы крепитті тудырады. Бұл құбылыс патологияның ағымының өзгергенін, гангренозды кезеңнің басталғанын көрсетеді.
Құбылыстың нюанстары
Клостридиальды анаэробты инфекцияларды зерттей отырып, Паттол, Уэльс 1892 жылы қандай микроскопиялық тіршілік формасы патологиялық жағдайды тудыратынын анықтады. Оның себебі Perfringens тұқымдасына жататын Clostridia екені анықталды. Статистикаға сүйенсек, бұл ауру соғыстан тыс жерлерде де кездеседісалыстырмалы түрде сирек. Көбінесе клостридиальды инфекциялар бойынша статистикалық база соғыс қимылдары кезеңінде жинақталған. Өмір сүру деңгейі және жағдайлардың нюанстары кезеңнен кезеңге айтарлықтай өзгереді. Бұл медициналық қамтамасыз етудің барысы, зардап шеккендерді эвакуациялау жағдайлары, сондай-ақ алдын алу нюанстары. Орташа алғанда, клостридиальды инфекцияның жиілігі 0,5-15% арасында ауытқиды. Өлім ықтималдығы 15-20% деңгейінде бағаланады.
Медицина тарихынан 1938 жылы Хасан көлі маңындағы әскери жорық кезінде зардап шеккендердің 1,5% клостридиальды инфекция болғаны белгілі. Осындай көрсеткіштер (пайыздың оннан бір бөлігі аз) Халхин-Гол өзені маңындағы шайқастарға тән болды. Кеңес және фин күштерінің шайқастары кезінде одан да аз жиілік болды - шамамен 1,25%.
Инфекция және емдеу
Тәжірибе көрсеткендей, ішектің, аяқ-қолдың және басқа мүшелердің клостридиальды инфекциясының пайда болу ықтималдығы көбінесе жаралыларға алғашқы медициналық көмектің сапасы мен жылдамдығына байланысты. Екінші дүниежүзілік соғыс кезінде жарақат алғаннан кейін алғашқы 24 сағат ішінде далалық госпитальдің хирургиялық бөліміне түскен американдық сарбаздар арасында ауру деңгейі 8% құрайтыны белгілі. Оқиғаның алғашқы 48 сағатында зардап шеккендерге операция жасаған француз әскерлері үшін қауіп 13% құрады. Тұтқынға алынған неміс солдаттарының арасында бұл көрсеткіш құрбандардың жартысынан астамын құрады - шамамен 51%. Бұл айырмашылық әскери тұтқындарға 3-4 күннен кейін ғана білікті көмек көрсетілгенімен түсіндіріледіжарақат алу.
Кеңес матростарының арасында клостридиальды инфекцияның десанттық күштердегі науқастар операцияға түскен жағдайда ғана дамығаны белгілі.
Локализация және нюанстар
Хирургияда ұзақ бақылау кезінде жинақталған ақпаратқа сәйкес, жара аяқ аймағында түскен жағдайда клостридиальды анаэробты инфекция жиі байқалады. Мұндай зақымданулардың жиілігі 58-77% құрайды. Жамбас оқ тиген жарақаттан және аяқтың төменгі бөлігінен сынса, қауіп жоғары болады. Жараның бірінші нұсқасы барлық тіркелген жағдайлардың 46% -на дейін, екіншісі - шамамен 35% құрайды. 1943 жылы статистикалық мәліметтер жасалды, оның нәтижесінде 55,3% жағдайдың себебі оқ жарақаттары болды. Сынықпен жарақат алған кезде қарастырылып отырған жағдайдың даму қаупі айтарлықтай жоғары - пациенттердің 83%-ға дейіні патологиялық процесске тап болды.
Санаттар мен түрлер
Уақтылы медициналық көмек көрсетпеу салдарынан болатын өлім-жітім деңгейінің жоғары болуына байланысты сипатталған патологиялық жағдай әртүрлі білім саласындағы ғалымдардың, әсіресе хирургияның назарын аударды. Анықталғандай, анаэробты клостридиальды инфекция спора түзе алатын клостридийден түзіледі. Бұл өмірдің грам-позитивті патологиялық формалары. Аурудың этиологиясы мен патологиясының нюанстарын нақтылай отырып, барлығы қауіпті микроорганизмдердің 90-ға жуық түрі бар екені анықталды. Олардың ішінде басқаларға қарағанда жиі кездесетін төрт форма анықталды. Кузин бойынша бұлар гистолитикум, септикум, одематиенс, перфрингенс. Олар"Төрттік топ" кодтық атауы берілді.
Зерттеу перфрингенс 12 улы қосылыстар, ферменттер құрайтын микрофлораның алты түрін анықтауға мүмкіндік берді. Токсиндердің бірі - нейролитикалық, гемолитикалық, айқын некроздық қасиеттері бар. Ол клостридиальды инфекцияның пайда болуына ең күшті әсер етеді.
Ісінудің 4 түрі анықталды, олар 8 қауіпті заттарды тудырады. Ең зияндысы - қан тамырлары қабырғаларының өткізгіштігін өзгертетін капиллярлық улану. Бұл бұлшықет талшықтарының, тері астындағы талшықтардың ісінуіне әкеледі.
Септикумның екі түрі бар, төрт немесе одан да көп улар түзеді, қанға улы. Олар тез өсіп келе жатқан ісінуді қоздырады, бұлшықеттер мен талшықтар серозды-геморрагиялық затпен қаныққан.
Histoliticum бұлшықет тінін ерітетін үш қауіпті зат түзеді. Бұл жасушаларды аморфты желе массасына айналдырады.
Қоздырғыштардың ерекшеліктері
Клостридиальды инфекцияны емдеу қиын, өйткені анаэробты тіршілік формалары әдетте адам мен жануарлардың ішек жолдарында кездеседі. Көбінесе бұл шөпқоректілерге тән. Олар ішек секрецияларымен жерге енеді. Жалпы, жергілікті факторлар инфекция тудыруы мүмкін екені анықталды.
Себептерді қарастырғанда, ең алдымен жараларға назар аудару керек: ықтималдығы жоғары фрагменттер мен оқтар мұндай асқынуға әкеледі. Бұл фактор жергілікті болып саналады. Зақымданған кезде инфекцияның жоғары ықтималдығы бар, өйткені заманауиснарядтар нысанаға тиген кезде көптеген некротикалық ошақтарды тудырады. Сонымен қатар, жергілікті факторларға жер құлаған соқыр жаралар, сондай-ақ жамбас сүйектерінің, төменгі аяқтың және жамбастың тұтастығы бұзылған жаралар жатады.
Қарастырылып отырған ауру адамға ғана емес, жануарларға да тән болғандықтан, ғалымдар мысықтар мен иттердің клостридиальды инфекциясының себептерін де қарастырды. Ауру көбінесе жарақаттар фонында байқалатыны анықталды. Топырақтың ластануымен ықтималдығы жоғары. Жануар әртүрлі факторларға байланысты жарақат алуы мүмкін, соның ішінде көліктің қатысуымен болған апат.
Факторлар туралы: қарастыруды жалғастыру
Статистика клостридиальды инфекцияның жиілігі медициналық көмектің сапасына тікелей байланысты екенін көрсетеді. Өңдеу неғұрлым нашар жүргізілсе, соғұрлым ақаулар көп болса, соғұрлым тәуекелдер жоғары болады. Медициналық көмек кешіктірілсе, анаэробты инфекциялардың даму ықтималдығы жоғары.
Патологиялық жағдайды тудыруы мүмкін жалпы факторлардың ішінде көп қан жоғалту және шок бар. Сонымен қатар, егер адам аштыққа ұшыраса немесе тым шаршаса, денеде витаминдер жетіспесе, жұқтыру ықтималдығы жоғары. Жалпы гипотермия рөл атқаруы мүмкін.
Ағзада тіннің некротикалық аймақтары бар болса, клостридиальды инфекцияның пайда болу ықтималдығы өте жоғары. Тіндердің тотығу және қалпына келу әлеуеті азайса, тәуекелдер үлкенірек болады. Мұны растайтын зерттеулер 1991 жылы ұйымдастырылған.
Клостридия симбиозда болуы мүмкінаэробты тіршілік формалары және басқа да жұқпалы қоздырғыштар, соның салдарынан вируленттілік артып, процестің жүруі қиындай түседі. Аэробтардың оттегін сіңіруі анаэробты тіршілік формалары үшін қолайлы жағдайлар жасайды, инфекция қан және лимфа ағынымен, сондай-ақ жанасу арқылы белсенді түрде таралады. Уытты уланудың салдарынан ұсақ қан тамырларының спазмы мен тоқырауы байқалады. Жағдай бірте-бірте параличке дейін жетіп, органикалық құрылымдардың анемизациясын арттырады.
Санаттар және ағын
1962 жылы барлық жағдайларды екі түрге бөлу ұсынылды: целлюлит және некрозбен жүретін миозит. 1951 жылы Ресейде тағы бір классификация жасалды - ол жақында қолданылған. Бұл жүйе прогрестің жылдамдығын, клиникалық көріністі және істің анатомиялық нюанстарын ескере отырып қалыптасты. Барлық жағдайлар жедел, жылдам, баяу деп бөлінді. Олардың әрқайсысы газды, ісінуді немесе аралас формаға жатады. Процесс үстірт немесе терең болуы мүмкін екені ескерілді.
Лездік түрінде ауыр асқынулар жараны алғаннан кейін бір-екі сағаттан кейін пайда болатыны белгілі. Бір-екі күнде өлім болуы мүмкін. Аурудың жылдам дамуымен клостридиальды инфекцияның алғашқы белгілері (ішек, аяқ-қол немесе басқа аймақтар) жараны алғаннан кейін 2-3 күннен кейін пайда болады. Тиісті көмек болмаса, науқас 4-6 күн ішінде өледі. Баяу ілгерілеумен 5-6-шы күні патологияның алғашқы көріністері көрінуі мүмкін, ал үшінші аптаның соңында өлім болуы мүмкін.
Симптомдардың нюанстары
Клостридиальды инфекцияның алғашқы белгілері – қозу, сөйлеп сөйлеуге бейімділік және науқастың уайымы. Пульс жиілейді (минутына 120 және одан жоғары), дене қызуы 39 градусқа дейін көтеріледі.
Аурудың бірден пайда болатын және үнемі мазалайтын негізгі белгілерінің бірі – жара аймағындағы ауырсыну. Есірткі ауруын басатын дәрілер көмектеспейді. Сезімдер жарылу ретінде сипатталады, кейбіреулер таңғыш астындағы қарқынды қысымға шағымданады. Ісінудің таралуын бақылау үшін зардап шеккен аймақты байлау үшін жібек жіпті пайдалану ұсынылды. Жіпті енгізу негізінде жағдайдың қаншалықты ілгерілегенін анықтауға болады. Қазіргі уақытта бұл әдіс қолданылмайды, өйткені белгіленген симптом тек клостридиальды инфекцияға ғана емес, сонымен қатар сынықтарға да тән. Бұған қоса, бұл диагностиканың өте баяу әдісі, яғни құнды уақыт босқа кетеді.
Клостридиальды инфекцияның дамуының басында организмнің жалпы улану белгілері білінеді. Зақымдануды тексергенде крепит, белгілі бір дыбыс анықталады. Кеш сатысында эритроциттердің гемодиализі субиктериялық склераны тудыруы мүмкін. Ауыр улану эйфориялық күймен және бет-әлпеттің өзгеруімен бірге жүреді, медицинада гиппократтың жоғалуы деп сипатталады.
Көріністер мен ерекшеліктер
Жарақат аймағын тексергенде түрлі-түсті дақтарды көруге болады. Бұл сонымен қатар клостридиальды инфекцияның дамуын көрсетеді. Дақтар геморрагиялық сіңдірумен түсіндіріледі, ал көлеңке ыдырау процестерінің барысына байланысты. Дақтардың реңктеріне қарай жағдай қоңыр, көк,қола флегмонасы. Жараланған аймақтың сыртқы түрі көбінесе зақымдану өлшемдерімен анықталатыны ескеріледі. Егер жара аз болса, ағу әдетте аз мөлшерде, қанды, кейде көбік болады. Үлкен жаралармен бұлшықет тіндері балауызға ұқсайды, уақыт өте келе ол қайнатылған етдің сұр реңкіне ие болады. Күшті теріде, фассиялық ақауларда ісінген бұлшықет жараның бетінен жоғары шығып кетуі мүмкін.
Кез келген нысанда Clostridium инфекциясы сұр түсті жабынның пайда болуымен бірге жүреді. Ауру тіндері жансыз, бұлшық еттері күңгірт түсті, нәзік, серпімді емес. Қарап тексергенде аймақта қан кету анықталды.
Күйді жаңарту
Диагноз қоюдың өте дәл әдісі - рентген. Аспаптық тексеру пальпация, перкуссия арқылы анықталмайтын шағын газ түзілімдерін анықтауға көмектеседі. Сонымен қатар, егер псевдополиптер болса, жағдайды рентген сәулелерінің көмегімен анықтауға болады. Клостридиальды инфекция кезінде мұндай асқыну әрдайым байқалмайды, ал басқа жолдармен, рентгеннен басқа, анықталмайды.
Бактериологиялық талдау бұлшықет тіндерінде ірі таяқшалардың көптігін көрсете алады. Зерттеудің дәлдігі үшін үлгілерді оттегі жоқ ортада алу қажет.
1988 жылы жасалған бактериоскопия клостридиальды инфекцияны небәрі 40 минутта анықтай алады.
Не істеу керек?
Анаэробты инфекцияның емдік курсы жан-жақты болуы керек. Негізгі элемент - шұғыл операция. Консервативті емдеу 100% жағдайда әкеледіөлімге әкелетін нәтиже. Хирургтың негізгі міндеті - патологиялық микрофлораның өмірлік белсенділігін болдырмау, ауру тудырған жылжуларды жою. Сонымен қатар, емдеу курсының бөлігі ретінде науқастың микрофлораға төзімділігін арттыру қажет.
Операция кезінде жолақты тіліктер жасалады, фасциалды қабықтар ашылады. Екінші дүниежүзілік соғыс кезінде мұндай кесу 37% жағдайда қолданылғаны белгілі, ал науқастардың 8% -ы басқа тіндерді кесу процедурасына ұшырады. Инфекциялық процестің таралуымен аяқтың ампутациясы, дезартикуляция қажет. Ампутация, егер негізгі қан тамырлары зақымданса, сыну тұтастықтың елеулі бұзылуымен бірге жүрсе, үнемді араласулар нәтиже бермесе. Сонымен қатар, ампутацияның көрсеткіші - жалпы жара, торсқа қауіп төндіретін процестің белсенді таралуы. Екінші дүниежүзілік соғыс кезінде жараланғандардың шамамен 45% ампутациядан аман қалды. Жағдайлардың 37%-ға дейіні қайтыс болған күні немесе бір күн бұрын болған.
Емдеу нюанстары
Клостридиальды инфекция фонындағы операция бос тампонадамен аяқталуы керек. Калий перманганатын және сутегі асқын тотығын пайдалану керек. Жараны мүмкіндігінше кең ашу керек. Жұмсақ тіндерді микробқа қарсы препараттармен көп мөлшерде емдеу керек және зақымдалған аяқтың кез келген қозғалысына жол бермеу керек. Ең жақсы нәтиже клиндамицинді бұлшықетке үздіксіз енгізу арқылы байқалады. Процедуралар жиілігі әр 8 сағат сайын. Мөлшері – 0,3-0,6 г. Сонымен қатар науқас күн сайын 1 г метронидазол қабылдауы керек. Резервтік антибиотиктерді қолдануға болады: доксициклин, карбапенем, цефокситин.
Жақында гипербарикалық оттегі терапиясы клостридиальды инфекцияларда өзін жақсы дәлелдеді. Тәсіл кешенді емдеудің элементі ретінде қатаң түрде қолданылады. Гипероксияның бактерияға қарсы әсері бар болғандықтан таңдалады. Бұл гипоксия клиникалық көріністердің арасында болса көрсетіледі.
Қалай алдын алуға болады?
Клостридиальды инфекцияның алдын алу геморрагиялық шокпен ауыратын, жарақат алған науқасқа дер кезінде көмек көрсетуді қамтиды. Хирургиялық араласу ерте, кейбір жағдайларда, егер тәуекелдер жоғары болса, радикалды болуы керек. Газды гангренаның алдын алудың маңызды аспектілері зақымдалған аяқ-қолды иммобилизациялау және микробқа қарсы препараттарды дұрыс қолдану болып табылады.
