Стрюбинг ауруы – Марчиафава, немесе Марчиафава ауруы – Мишели – сирек кездесетін гематологиялық ауру, өмірге қауіп төндіреді және веноздық және артериялық тромбозмен, тамырішілік гемолизбен, ішкі ағзалардың жүйелі зақымдануымен сипатталады. Аурудың клиникалық белгілері өте әртүрлі. Ең тән белгілердің арасында пароксизмальды белдік, іштің ауыруы, жалпы әлсіздік, қара зәр. Пароксизмальды түнгі гемоглобинурияны анықтаудың негізгі диагностикалық әдісі ағынды цитометрия болып табылады (қан жасушаларында GPI байланысты ақуыздардың төмен экспрессиясы). Негізгі патогенетикалық терапия ретінде моноклональды антиденелер қолданылады. Сондай-ақ фолий қышқылы, темір препараттары, қан құю қолданылады.
Аурудың жалпы сипаттамасы
Пароксизмальды түнгемоглобинурия - қанның ауыр созылмалы патологиясы, ол тамырлар ішіндегі гемолизге негізделген. Ауру өлімнің жоғары деңгейімен сипатталады. Бұл аурумен эритроциттердің, тромбоциттер мен нейтрофилдердің құрылымдарының өзгеруі байқалады. Марчиафава-Мишели ауруын алғаш рет 1928 жылы итальяндық патолог Э. Марчиафава, сонымен қатар оның шәкірті Мишели егжей-тегжейлі сипаттаған. Әлемде патологияның таралуы (100 000 адамға) 15,9 жағдайды құрайды. Патологиялық процестің көрініс беруінің орташа жасы көп жағдайда 30 жасты құрайды. Әйелдер бұл аурудан аздап зардап шегеді. Патология көбінесе апластикалық анемиямен және миелодиспластикалық синдроммен біріктіріледі.
Болған себептер
Пароксизмальды түнгі гемоглобинурия (ICD-10 патологиялық код D59.5 бойынша) негізгі себебі сүйек кемігінде орналасқан дің жасушаларының соматикалық мутациялары болып табылады, олар гемолизге, комплемент жүйесінің, артериялық және веноздық реттеудің бұзылуына әкеледі. тромбоз, сүйек кемігінің жеткіліксіздігі. Мутация, әдетте, фосфатидилинозитолгликан А класының (PIG-A) X-байланысты генінде локализацияланған. Бұл ауру, шығу тегінің сипатына қарамастан, тұқым қуалайтын емес, өмір сүру процесінде пайда болады.
Шеткі қанда анормальды жасуша клоны болған жағдайда көптеген физиологиялық факторлар комплемент жүйесін белсендіруі мүмкін, Марчиафава-Мишели ауруының өршуін немесе бастапқы клиникалық көрінісін қоздырады. Мұндай факторлар операциялық болып табыладыараласулар, әртүрлі жұқпалы аурулар, тіпті қарқынды физикалық белсенділік және стресстік жағдайлар. Әйелдердегі пароксизмальды түнгі гемоглобинурияны өршуінің негізгі себебі жүктілік болып табылады. Енді патологияның патогенезін қарастырыңыз.
Пароксизмальды түнгі гемоглобинурия патогенезі
Комплемент жүйесі адамның иммундық жүйесінің ең маңызды құрылымы болып табылады. Оны белсендіру кезінде организмде бөтен микроорганизмдерді (вирустар, бактериялар, саңырауқұлақтар) жоятын арнайы ақуыздар (комплемент компоненттері) пайда болады. Мұндай белоктардың өздерінің қан жасушаларына шабуыл жасауына жол бермеу үшін олардың мембраналарында арнайы қорғаныс элементтері - комплемент ингибиторлары түзіледі. Пароксизмальды гемоглобинурия дамуымен мутацияға байланысты гликозилфосфатидилинозитол анкорының жетіспеушілігі дамиды, бұл қан жасушаларының құрылымдарының өзгеруіне ықпал етеді: жасуша бетіндегі ақуыздардың экспрессиясының төмендеуі. Комплемент жүйесінің кейбір элементтерінің шамадан тыс активтенуі байқалады. C5b мембраналық шабуыл кешенін құрайды, ол тамырлардың ішіндегі эритроциттердің гемолизін тудырады. Бұл жағдайда гемоглобиннің көп мөлшері тамырлы қан айналымына шығарылады, содан кейін несепке енеді, бұл оған қараңғы, ал кейбір жағдайларда тіпті қара түсті береді.
Сонымен қатар нейтрофилдер (гранулоцитарлы лейкоциттер) жойылады. C5a тромбоциттердің белсендірілуі мен агрегациясын ынталандырады, нәтижесінде бүкіл денеде артериялық және веноздық тромбоз пайда болады. Сағатпатоанатомиялық зерттеуде жиі бүйректің гемосидерозы, бүйрек түтікшелерінің дистрофиясы мен некрозы, тұзды гематин шөгінділері анықталады. Сүйек кемігі құрылымдарында аплазия белгілері пайда болады – қан түзетін өскіндер санының азаюы.
Жіктеу
Марчиафава-Мишели ауруы классификациясының негізінде жатқан негізгі критерийлер қандағы патологиялық клондарды анықтау, гемолиздің болмауы немесе болуы, сонымен қатар сүйек кемігінің жеткіліксіздігімен жүретін қатар жүретін патологиялық процестер – миелодиспластикалық синдром, апластикалық. анемия, миелофиброз. Медицинада бұл аурудың үш түрі бар:
- Классикалық пішін. Сүйек кемігінің жеткіліксіздігісіз гемолиздің зертханалық және клиникалық белгілері бар.
- Субклиникалық түрі. Қанында PNH фенотипі бар жасушалар бар, бірақ гемолиз белгілері жоқ пациенттерде диагноз қойылған.
- Қан патологиясы бар Марчиафава-Мишели синдромы. Мұндай диагноз адамдарда гемолиз белгілері болған жағдайда, қанда PNH фенотипі бар жасушалар клоны анықталған жағдайда қойылады.
Симптоматика
Көп жағдайда патология бірте-бірте дамиды. Марчиафава-Мишели ауруының негізгі белгілері гемолизге тікелей байланысты. Біріншіден, науқаста жалпы әлсіздік, бас айналу, әлсіздік бар. Тері, склера және ауыз қуысының шырышты қабаты кейде сары түске ие болады. Көптеген науқастар тыныс алу және жұту қиынға соғады. Шамамен төрттенпациенттер зәрдің тым қараңғы немесе тіпті қара түске айналатынын байқайды (көбінесе таңертең немесе түнде). Ерлерде эректильді дисфункция болуы мүмкін.
Тромбоз
Пароксизмальды түнгі гемоглобинурия кезіндегі ауырсынудың себебі тромбоз болып табылады. Тромбалар кез келген жерде пайда болуы мүмкін, бірақ олардың ең көп таралған локализациясы - бел аймағы және іш қуысы. Мезентериальды тамырлардың тромбозы кезінде іштің ауырсынуының шабуылдары байқалады, бүйрек тамырларының бітелуімен - төменгі арқадағы ауырсыну. Бауыр веналарының тромбозы (Будд-Киари синдромы) оң жақ гипохондриядағы ауырсынуды, сарғаюдың дамуын, гепатомегалия салдарынан іштің көлемінің ұлғаюын және перитонеде сұйықтықтың жиналуын тудырады. Сүйек кемігінің жеткіліксіздігінің дамуымен геморрагиялық синдром пайда болады - қызыл иектің қан кетуі, мұрыннан қан кету, петехиалды бөртпелер.
Марчиафава-Мишели ауруының диагностикасы
Бұл патологиясы бар науқастарды гематологтар бақылайды. Қарау кезінде олар терінің және шырышты қабаттардың түсін бағалайды. Сондай-ақ іш пальпацияланады, симптомдардың басталуына дейін болған жағдайлар (суық тию, гипотермия, стресс) анықталады.
Диагностикалық тексеру бағдарламасына мыналар кіреді:
- Гемолиз белгілерін көрсететін биохимиялық қан сынағы – лактатдегидрогеназа және тікелей емес билирубин деңгейінің жоғарылауы, гаптоглобин, ферритин жәнесарысу темірі. Көбінесе мочевина, бауыр трансаминазалары және креатинин анықтамалық мәндерінің асып кетуі байқалады.
- Жалпы қан мен зәр анализі, ол эритроциттер мен гемоглобин деңгейінің төмендеуін, ретикулоциттер концентрациясының жоғарылауын көрсетеді. Кейбір жағдайларда гранулоцитарлы лейкоциттер мен тромбоциттер санының төмендеуі байқалады. Зәр анализі гемосидериннің, темірдің және бос гемоглобиннің жоғары деңгейін көрсетеді.
- Патологиялық процестің бар-жоғын растаудың ең дәл әдісі болып табылатын тексеру сынағы ағынды цитометрия болып табылады. Моноклональды антиденелердің көмегімен эритроциттердің, гранулоциттердің және моноциттердің мембраналарында қорғаныш белоктарының экспрессиясының төмендеуін немесе болмауын анықтауға болады.
- Артериялық немесе веноздық тромбозға күдік туындағанда қолданылатын аспаптық зерттеулер. Бұл зерттеулерге эхокардиография, электрокардиография, бас миының, құрсақ қуысының және кеуде қуысының КТ, кейде контрастты зерттеу жатады.
Емдеу
Марчиафава-Мишели ауруымен ауыратын науқастар гематология бөлімшесіне, ал ауыр анемияда - реанимация және реанимация бөлімшелеріне жатқызылады. Өлімге әкелетін нәтижені болдырмау үшін дәрігерлер мақсатты (спецификалық) емдеуді мүмкіндігінше ертерек бастауы керек. Гемолиз белгілері жоқ патологияның субклиникалық түрі бар науқастар терапияны қажет етпейді - бұл жағдайда гематологтың бақылауы және зертханалық зерттеулердің тұрақты мониторингі көрсетіледі.көрсеткіштер. Пароксизмальды түнгі гемоглобинурияға арналған клиникалық нұсқауларды қатаң сақтау керек.
Консервативті терапия
Аурудың көріністерін толығымен жоятын тиімді консервативті әдістер әлі жоқ. Науқастың қалыпты жағдайын сақтау, гемолиздің қарқындылығын, асқыну ықтималдығын азайту үшін емдік шаралар қабылданады (бүйрек жеткіліксіздігі, тромбоз). Пароксизмальды түнгі гемоглобинурия (PNH) үшін консервативті терапия келесі бағыттарды қамтиды:
- Мақсатты емдеу. Аурудың патогенезіндегі негізгі буынға әсер ететін және тиімділігі жоғары негізгі препарат - экулизумаб. Бұл С5 комплемент компонентімен байланысуға және оның C5a және C5b-ге бөлінуін блоктай алатын моноклоналды антидене. Нәтижесінде гемолизді, тромбоциттер агрегациясын және нейтрофилдердің деструкциясын тудыратын қабынуға қарсы цитокиндердің және мембраналық шабуыл кешенінің түзілуі басылады.
- Симптоматикалық ем. Эритроциттердің төзімділігін арттыру үшін фолий қышқылы және В12 витамині тағайындалады, темір тапшылығында – С витамині бар темір препараттарының ауызша түрлері. Тромбозды емдеу және алдын алу үшін антикоагулянттар тағайындалады..
- Марчиафава-Мишели ауруының иммуносупрессивті емі. Қан түзілу процестерін қалпына келтіру және тұрақтандыру үшін цитостатиктер (циклоспорин, циклофосфамид) қолданылады. Пациенттердің аз санында антитимоцитарлы глобулин тиімді.
- Басқа жолдаргемолизді жою. Гемолизді тоқтату үшін глюкокортикостероидтар мен андрогендер де қолданылады, бірақ бұл препараттардың тиімділігі өте төмен. Жалпы қан құю негізгі ем болуы мүмкін.
Хирургиялық емдеу
Марчиафава-Мишели ауруын емдеуге қол жеткізудің жалғыз жолы - қолайлы донорды таңдау үшін HLA типтеу нәтижелері бойынша жүзеге асырылатын дің жасушаларын аллотрансплантациялау. Мұндай операциялар өте сирек қолданылады, өйткені олар өмірге сәйкес келмейтін асқынулардың үлкен санының пайда болуымен байланысты (бауырдың вено-окклюзиялық ауруы, трансплантатқа қарсы ауру). Дәстүрлі емдеу әдістеріне төзімді адамдарға операция ұсынылады.
Асқынулар
Ауру қауіпті асқынулардың көптігімен сипатталады. Ең жиі кездесетін тромбоздар, олардың шамамен 60% инсульт, миокард инфарктісі, өкпе эмболиясы нәтижесінде өлімге әкеледі. Гемоглобиннің бүйрек түтікшелеріне уытты әсерінен науқастардың шамамен 65% созылмалы бүйрек ауруымен ауырады, бұл 8-18% жағдайда өлімге әкеледі. Пациенттердің шамамен 50% -ында өкпедегі шағын тамыр тромбозы өкпе гипертензиясын тудырады. Адамдар сүйек кемігінің жеткіліксіздігінің нәтижесінде инфекциялардан және көп мөлшерде қан кетуден өледі.
