Ресейде «эпикриз» ұғымы 18 ғасырда белгілі болды. Эпикриз (грек тілінен алынған шешім, шешім) - дәрігердің пікірі: науқастың денсаулығы, аурудың белгілері, оның себептері, диагнозы, тағайындалған емі және оның нәтижелері туралы. Эпикриз бизнестің медициналық жұмыс процесінің міндетті құжаты болып табылады және ол осы мақалада талқыланады, онда оның түрлері, шарттары, құрастыру және үлгісі қарастырылады.
Эпикриз түрлері
Емдеу нəтижелері туралы пікір науқас сауығып кеткенде немесе одан əрі емделу үшін үйге шығарылғанда шығарылады, бұл эпикриз шығару деп аталады. Ол пациентті одан әрі басқару бойынша ұсыныстар береді. Қайтыс болған науқасқа өлгеннен кейінгі эпикриз жасалады, онда өлімнің себебі анықталады. Ауру кезінде белгілі бір аралықтарда, әдетте 10-14 күнде бір рет қосымша эпикриз құрастырылады, ол кезеңді эпикриз деп аталады.
Медициналық тарих күн сайын алынады. Аурудың үшінші күні немесе егерпациент он күннен астам стационарда болса немесе оны басқа дәрігерге ауыстыру қажет болса, науқастың жағдайын, диагностикалық терапиялық шараларды тағайындауды сипаттайтын кезеңдік эпикриз толтырылады. Сипаттама толтырылған бақылау мерзіміне, науқастың ауруының ауырлығына, диагноздың қойылған немесе анықталмағанына байланысты өзгеруі мүмкін.
Шарттар
- Егер диагноз қойылмаса, онда эпикриз болжамды диагнозды, оны растау үшін диагностикалық шараларды талқылайды.
- Егер диагноз қойылған болса, онда аурудың сатысы, оның болжамы сипатталады. Науқастың шағымдары, зертханалық және аспаптық зерттеулер сипатталған.
- Болашақта маңызды эпикриз емдеудің тиімділігін, негізгі препараттардың дозаларын, терапиядағы өзгерістерді сипаттайды. Науқасты емдеудің келесі тактикасы анықталуда.
- Ауыр ауру кезінде бұл құжат қажет болған жағдайда жиі беріледі.
Негізгі
Негізінде эпикриз аурудың өткен кезеңін қорытындылап, әрі қарайғы әрекеттерді ұсынады. Эпикриз – бұл медициналық мекемелер арасында науқас туралы ақпарат алмасу мүмкіндігі. Туберкулез, онкология, психикалық аурулар, жыныстық жолмен берілетін аурулар, жүрек-қан тамырлары ауруларымен ауыратын науқастардың деректерін беру әсіресе қатаң қадағаланады.
Мысалы
Сахналық эпикризді қалай толтыру керек - жазу үлгісі.
20.03.11. Науқас КДА, 6 жаста, тұрғылықты жері бойынша бауыр циррозы анықталды. -ге жіберілдіОДКБ гастроэнтерологиялық бөлімшесі, Мәскеу, диагнозы расталмаған, қақпа венасының трансформациясы, спленомегалия анықталды. Одан әрі тексеру және емдеу үшін ҰҚШҰ-ның No2 Ауыл шаруашылығы министрлігіне жіберілді. Кафедраға 05.03.11 күні түсті. Жағдайы орташа. Белсенді, бауыры пальпацияланбайды, көкбауыры +6 см. Ан. зәр қалыпты, а. қан - Hb - 112, көл. - 3, 4, er. - 4, 2, тр. - 70, формуласы қалыпты. В\х қан – барлық көрсеткіштер қалыпты. УДЗ: бауыры айқын құрылымдық өзгерістерсіз, қақпа ойпаты қабырғалары тығыз, 108х60 мм, дәнекер тінінің пролиферациясы, ұйқы безі: 16х15х18 мм, көкбауыр ұлғайған, 124х46 мм. Порталды венаның трансформациясы. ФГДС: Өңештің с/3 және н/3-де 4 вена анықталады: 3, 3, 5, 6 мм, көкшіл түсті, керілген, көп түйінді, асқазанның өңешіне ауысқан. Қорытынды: VRVP 4 градус. Гастродуоденит. КТ ангиографиясы: жоғарғы мезентериальды вена 8 мм, бауырішілік өт жолдарының 5 және 10 мм дейін кеңеюі. Диагноз расталды.
16.03.11 «Қорғалы венаның сол жақ тармағына ревизия» операциясы жасалды. Бүйір-бүйрек анастомозының түзілуі. Сол жақ жыныс венасын байлау. P/o кезеңі оң жақты төменгі бөліктік пневмониямен асқынған. Антибактериалды, инфузионды терапия жүргізді. P / o бақылау (3-ші p / o күні): Ан. зәр – норма, қан: Hb – 118, көл. - 7, 6, er. - 4, 4, тр. - 160, формуласы қалыпты. В\х қан: белок - 62 г/л (норма 60-тан), альбумин 35 (норма 35 г/л-ден), билирубин 18, 9 (норма 14 мкмоль/л дейін), ALT - 63 (нормаға дейін). 45 ХБ/л).л), қалған көрсеткіштер қалыпты.
Операциядан кейінгі 9-10-шы күні тігістерді алу жоспарлануда,FGDS жасаңыз. Оң динамикамен босатуға дайындалыңыз.
Диспансерлік науқастың эпикризі (жоғарыдағы мысал)
Бұл ауруханадағы науқастың маңызды эпикризінің мысалы болды. Бірақ диспансерлік науқастың эпикризінің маңызды кезеңі де бар. Бұл эпикриз медициналық тексерудің тиімділігін қадағалау үшін қажет. Халықтың денсаулығын жақсарту, оның тиімділігін арттыру үшін клиникалық тексеру қажет. Медициналық тексеруден дені сау адамдар да жатады: жүкті әйелдер, балалар, студенттер, еңбек жағдайлары зиянды кәсіпорындардың қызметкерлері, халықпен тығыз қарым-қатынаста болған адамдар (тамақ қызметкерлері, медицина қызметкерлері және т.б.), кез келген аурумен ауыратындар.
Клиникалық тексеру кезеңдері
- Профилактикалық тексеру 3 кезеңді қамтиды.
- Денсаулық жағдайын бағалау, кез келген патологиялық процестерді мүмкіндігінше ерте анықтау мақсатында кәсіпорындарда міндетті профилактикалық тексерулер немесе диспансерлік тексерулер (балалар, студенттер) өткізу.
- Диспансерге жеткізілген адамдарды үнемі бақылау. Бақылау ұзақтығы аурудың сипатына байланысты және бір айдан науқас өмірінің соңына дейін созылады.
- Диспансерлік жұмысты талдау. Әр жылдың соңында емдеуші дәрігер диспансерлік науқасқа эпикризді толтырады. Ол екі данада құрастырылады: біреуі науқастың амбулаториялық картасында, екіншісі медициналық куәландыру деректерін орталықтандырылған өңдеу үшін статистика органына берілетін, оның бағасы берілетін арнайы бланкіде.өнімділік.
Үлгі
Есептік кезең осылай болуы керек: үлгіде келесі элементтер болуы керек:
- Тегі, аты, әкесінің аты, туған жылы, толық қанша жыл, тұрғылықты жері.
- Толық негізделген диагноз.
- Науқастың шағымдары.
- Оқиға тарихы.
- Науқастың бастапқы жағдайы.
- Зертханалық және басқа зерттеулер.
- Мамандардың кеңесі.
- Қандай ем жүргізілді. Аурудың алдын алды ма? Егер қандай да бір операциялар жасалса, онда операцияның барысы, анестезияға ұшыраған нәрсе, аурудың даму барысы сипатталады. Науқастың денсаулық жағдайы қалай өзгерді, өршу саны азайды немесе көбейді, мүгедектік күндерінің саны қалай өзгерді.
- Әл-ауқатты бағалау (жақсару, нашарлау, өзгеріссіз).
Эпикриз амбулаторлық-емханалық бөлім меңгерушісінің қол қоюына беріледі.
Қорытынды
Барлық балалар жыл сайын дәрігердің қарауынан өтуі қажет, ал 1 жаста, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 және 17 жаста тереңдетілген медициналық тексеруден өтеді. 18 жаста ересек адам балалар емханасынан ересектерге ауыстырылған кезде маңызды эпикриз құрастырылады.
Осылайша, әрбір адам үшін оның туған күнінен бастап кезеңдік эпикриз құрастырылады және кез келген адам үшін міндетті құжат болып табылады, медицинада олтөлқұжат. Ол науқастың медициналық көмекке жүгінетін аурулар тарихын зерттеу үшін қолданылады.
Халық эпикризді «карточка» деп атағанын айта кеткен жөн, дәл осы атаумен кез келген адам кездескен.
