Мақалада перитониттің даму кезеңдерін қарастырамыз. Бұл патология перитонеумның серозды қабығының диффузды немесе жергілікті қабынуы болып табылады. Патологияның негізгі белгілері іштің ауыруы, бұлшықет кернеуі, жүрек айнуы мен құсу, газдың сақталуы, қызба, ауыр жағдай.
Сипаттамасы
Перитонит процесі ауыр симптомдармен, орган жеткіліксіздігінің дамуымен бірге жүреді. Бұл жағдайда өлім шамамен 20-30% құрайды, ал ауыр түрлерінде ол 50% жетеді.
Іш перде ішкі мүшелер мен қуыс қабырғаларын жабатын екі серозды жапырақшалардан – париетальды және висцеральды қабықтан түзілген. Бұл жартылай өткізгіш, белсенді мембрана, ол көптеген функцияларды орындайды: экссудатты, бактерияларды, лизис өнімдерін сіңіру, серозды сұйықтықты бөлу, мүшелерді механикалық және микробқа қарсы қорғау және т.б. Маңызды қорғаныс қасиеті - перитонеумның қабынуды шектейтін қабілеті. адгезиялар мен шрамдарға байланысты, сондай-ақ гуморальдыжәне жасушалық механизмдер.
Перитониттің кезеңдерін қарастырмас бұрын аурудың себептеріне тоқталайық.
Перитониттің себептері
Перитониттің негізгі себебі – ас қорыту жолдарының спецификалық емес микрофлорасы арқылы көрінетін бактериялық инфекция. Бұл Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa немесе Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, аэробтар, эубактериялар, Peptococcus, Clostridia болуы мүмкін. Бақылаулардың 80% -ында перитонит патогендік микробтардың бірлесуінен туындайды. Көбінесе бұл процестің пайда болуы белгілі бір микрофлораға байланысты - туберкулез микобактериялары, гемолитикалық стрептококктар, гонококктар, пневмококктар. Сондықтан перитониттің рационалды терапиясын таңдағанда, бактерияға қарсы препараттарға сезімталдықты анықтау арқылы бактериологиялық культура басты рөл атқарады.
Перитонит ағымының кезеңдері төменде қарастырылады.
Этиологиясын ескере отырып, біріншілік және екіншілік перитонит бөлінеді. Бастапқы бактериялар гематогенді немесе лимфогенді жолмен немесе жатыр түтіктері арқылы құрсақ қуысына бактериялардың енуімен сипатталады. Перитонның қабынуы энтероколитпен, сальпингитпен, жыныс мүшелерінің немесе бүйректің туберкулезімен байланысты болуы мүмкін. Біріншілік перитонит сирек кездеседі.
Перитониттің соңғы кезеңі өте қауіпті.
Медициналық тәжірибеде олар деструктивті-қабыну процесі немесе жарақаттар нәтижесінде дамитын екіншілік перитонитпен жиі кездеседі. Көбінесе перитонит аппендициттен (флегмонозды, перфоративті, гангренозды), тесілген ойық жарадан кейін пайда болады.асқазан, пиосальпинкс, аналық бездің жыртылуы, ішек өтімсіздігі, мезентериальды тамырлардың бітелуі, Крон ауруы, флегмонозды-гангренозды холецистит, дивертикулит, панкреатит, ұйқы безінің некрозы және басқа патологиялар.
Жарақаттан кейінгі перитонит органдардың ашық немесе жабық жарақаттары нәтижесінде пайда болуы мүмкін. Операциядан кейінгі перитониттің себебі лигатураларды қолданудағы ақау, іш пердесінің зақымдануы, қуыстың инфекциясы және т.б. болуы мүмкін.
Перитониттің жіктелуі және ағымының кезеңдері төменде берілген.
Жіктеу
Клиникалық медицинада бактериалды (токсикалық-химиялық, асептикалық) және бактериялық перитонит бөлінеді. Біріншісі инфекциялық емес агенттердің (қан, өт, асқазан немесе ұйқы безі шырыны, несеп) арқылы перитонейді тітіркендіруі нәтижесінде дамиды. Мұндай перитонит асқазан-ішек жолдарының люменінен инфекцияның қосылуы нәтижесінде бактериялық инфекция сипатын тез алады.
Пертональды эффузияның сипатын ескере отырып, серозды, геморрагиялық, фибринозды, өт, фекальды, іріңді, шірік перитонит оқшауланады.
Аурудың ағымына байланысты бұл патология жедел және созылмалы перитонит болып бөлінеді. Іш пердедегі зақымданулардың таралуын ескере отырып, жергілікті (жамбас, диафрагма асты, бауыр асты, аппендикулярлық, ішекаралық) және диффузиялық бөлінеді. Біз диффузды перитонит туралы айта аламыз, егер қабынудың шегі және айқын шекаралары жоқ.
Перитонит кезеңдері
Бұл патология қалай жүреді?
Перитониттің бірінші кезеңі реактивті, ол 24 сағаттан аспайды. Ол іштің қатты ауырсынуымен сипатталады, науқасты мәжбүрлі позицияны қабылдауға мәжбүр етеді - оның жағында аяқтары асқазанға бүгілген. Ауырсыну бүкіл іш қуысына таралады.
Перитониттің реактивті сатысындағы хирург науқасты тексереді және перитонеальді қабынудың келесі белгілерін анықтайды:
- Блюмберг-Щеткин симптомдары - дәрігер 2 секунд бойы саусақтарын алдыңғы қабырғаға бекітіп, асқазанды басады. Перитонитпен ауыратын науқаста қолдың күрт жұлқауы қатты ауырсынуды тудырады.
- Мендель симптомдары – бұл патологияда ауырсынудың күшеюін тудыратын және процестің локализациясын орнатуға көмектесетін іштің қағуы.
- Френикус-симптом – бұғана үсті аймағындағы қысым. Ұқсас белгі перитониттің бірінші сатысында да перитонийдегі жедел процестер кезінде пайда болатын френикалық нервтің тітіркенуімен сипатталады.
- Қайта тірілу белгілері - науқас дем шығарғанда, маман саусақтарын қабырғадан мықынға қарай жүргізеді. Ауырсынудың күшеюі іш қуысының тітіркенуін көрсетеді.
Бұл кезеңде құсу, жүрек айну, гипертермия, қысымның жоғарылауы, жүрек соғу жиілігі жоғарылайды.
Перитониттің ІІ сатысы – токсикалық, ол шамамен 2-3 күнге созылады. Интоксикацияның жоғарылауы жергілікті белгілерді фонға итермелейді. Іштің ауыруы және перитоненің тітіркенуін көрсететін белгілер азырақ көрінеді. Перитониттің токсикалық кезеңінің белгілері қандай?
Клиникадасуретте ішек парезі және іш қату кезіндегі метеоризм басым, құсу ұрықтың иісіне ие болады. Импульс айтарлықтай артады, қысым төмендейді.
Перитониттің ІІІ сатысы – терминальді, үш күннен кейін пайда болады. Интоксикация қатты дегидратацияны тудырады. Тіндердің ишемиясы, ацидоз және қан ұюының жоғарылауы дамиды, бұл көптеген органдардың жеткіліксіздігіне әкеледі. Науқастың тыныс алуы жиі және үстірт болады, оның қысымы критикалық деңгейге дейін төмендейді. Перитониттің терминалдық сатысында құсу ішектің мазмұнын эвакуациялайды, іш қатты ісінеді, тіпті фонендоскоппен тыңдаған кезде де перистальтиканы анықтау мүмкін емес. Жүйке жүйесі адинамия интоксикациясына жауап береді. Бұл кезде науқас ауырсынуды сезбестен эйфорияда болуы мүмкін. Оның шатасу, сандырақ бар.
Перитонит дамуының ең қиын, терминальді кезеңінде науқастың жағдайы өте қиынға соғады: тері және шырышты қабаттар сау емес көкшіл, бозғылт немесе сарғыш болады, тіл құрғақ, оның үстінде қара қалың жабын пайда болады. беті. Сондай-ақ ішкі органдардың айқын ісінуі байқалады, нәтижесінде зәр шығару процесі бұзылады, ентігу дамиды, жүрек соғысы критикалық деңгейге дейін көтеріледі, науқас мезгіл-мезгіл есін жоғалтады. Бұл кезең өте қауіпті болып саналады және сонымен бірге болжамдар өте көңілсіз. Егер емделмеген болса, науқас бір күн ішінде өледі. Төменде біз зәр шығару перитонитін, даму кезеңдерін және қарастырамыземхана.
Зәр шығару перитониті
Зәр шығару жолдарының зақымдануы, қуықтың тесілуі «зәр шығару» деп аталатын перитониттің дамуын тудыруы мүмкін, ол несептің құрсақ қуысына төгілуімен сипатталады. Алайда, мұндай құбылыстар хирургиялық араласу кезінде жиі анықталмай қалады - тек 23 әйелдің 4-інде несепағар жарақаттары операция кезінде анықталды, несеп-жыныс фистулалары бар 16 науқаста - олар несеп шығару органдарының жарақаты нәтижесінде пайда болды, олар кезінде анықталмаған. хирургия. Олардың зақымдануы операциядан кейін әртүрлі уақытта несептің шығуымен дәлелденеді.
Зәр шығару жолдарының толық бөлінуі әдетте гидронефротикалық өзгерістер мен зәр шығару перитонитін тудыратын емделмейтін цикатриальды стеноздар мен фистулалармен аяқталады.
Зәр периуретеральды кеңістікке төгілгенде, ол талшықты капсуламен қапталады, осылайша, жиі бүкіл ретроперитонеальды кеңістікті алып жатқан уринома пайда болады және жамбас аймағына түсуі мүмкін. Бұл кезде әлсіздік дамиды, іштің сәйкес бөлігінде ауырсыну, кейде жедел іштің белгілері. Несепағардың жарақатына байланысты пайда болған ұқсас түзіліс әрбір екінші науқаста бүйрек пен зәр шығару жолдарында ауыр деструктивті өзгерістерді тудырады.
Зәр шығару перитонитінің даму сатысында хирургиялық ем – уроманың босатылуымен бірге жүретін люмботомия.
Хирургтардың әрекеттері басқалармен бірдей, тек айырмашылығы солпатологиялық процестің белгілері мен ұзақтығы.
Перитонит диагностикасы
Іштің пальпациясы оң перитонеальды симптомдарды анықтауға көмектеседі: Щеткин-Блюмберг, Медель, Воскресенский, Бернштейн. Оны түрту дыбыстық сезімдердің күңгірттенуімен сипатталады, бұл бос перитонеумдағы эффузияны көрсетеді; аускультативті сурет кез келген ішек шуының төмендеуін немесе толық болмауын көрсетеді, «өлім тыныштығы», «шашу шуы» белгілері естіледі. Бұл патологияда қынаптық және тік ішекті тексеру кіші жамбас аймағындағы қабыну процесін (пельвиоперитонит), Дуглас кеңістігінде немесе қанда экссудаттың болуын күдіктенуге мүмкіндік береді.
Ағзаның перфорациясына байланысты перитонит кезіндегі перитонеальды рентгенография диафрагма астында бос газдың (орақ симптомы) болуын көрсетуі мүмкін; ішек өтімсіздігімен Клойбер тостағандары байқалады. Перитониттің жанама рентгендік белгісі диафрагманың шектелген экскурсиясы, оның жоғары тұруы және плевра синусында эффузияның болуы болып табылады. Перитонийдегі бос сұйықтықты ультрадыбыстық зерттеу арқылы анықтау керек.
Перитонитке (лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарылауы, нейтрофилия) зертханалық қан анализіндегі өзгерістер іріңді интоксикацияны көрсетеді.
Лапароцентез
Сонымен қатар, бұл патологияны диагностикалау кезінде лапароцентез жүргізіледі, бұл іш қуысының пункциясы, сонымен қатар диагностикалық лапароскопия. Перитонит диагностикасының бұл әдістері белгісіздік жағдайында көрсетіледі және себебін анықтауға мүмкіндік бередіжәне патологиялық процестің сипаты.
Перитонитті емдеу - әдістер мен дәрілер
Перитонит диагнозын қойғанда аурудың белгілерін ғана ескеру қажет емес. Диагноз зертханалық қан анализі (маңызды лейкоцитоз), ультрадыбыстық және перитонийдің рентгені (жинақталған экссудат аймағы анықталады) негізінде қойылады. Диагностикалық деректер күмәнді болса, хирург пункция және лапароскопия жасауы керек.
Жұмыс қадамдары
Іріңді перитонитті емдеу әдетте ерте хирургиялық араласуға дейін азаяды. Операция келесі қадамдардан тұрады:
- Анестезия енгізілетін және ішек тазартылатын препарат.
- Перитониттің негізгі себебін жойыңыз, ол ойық жара резекциясы, соқыр ішектің кесілуі және т.б. болуы мүмкін.
- Іш пердеден экссудатты алу және антисептикалық заттармен жуу.
- Жиналған сұйықтықтың кейін ағып кетуі үшін дренажды орнату.
- Операциядан басқа науқасқа дәрілік терапия тағайындалады.
- Инфекциямен күресу бактерияға қарсы препараттарды қабылдауды қамтиды (Ампициллин, Цефтриаксон, Гентамицин).
- Детоксикация, бұл кальций хлориді, гемодез, Рингер ерітіндісі немесе глюкозаның көктамырішілік инфузиясы. Қажет болса, плазмаферез және гемосорбция жүргізіледі.
- Қан құрамын қалыпқа келтіруге арналған қалпына келтіру шаралары, онда пациентке ақуыз препараттары тағайындалады(Гидролизин, альбумин), плазма, К витамині.
- Іш қуысында артық сұйықтықтың одан әрі жиналуының алдын алу. Бұл жағдайда науқасқа диуретиктер (Фуросемид, Лазикс) тағайындалады.
- Симптоматикалық ем, ол құсуға қарсы препараттарды («Церукал»), стероидты емес препараттарды («Ибупрофен»), ішек парезін жоюды («Прозерин»).
Диффузды перитонит жағдайында экссудация толығымен басылғанша бірнеше хирургиялық араласулар жиі жасалады. Бүгінгі таңда медицина ғылымы мен тәжірибесі айтарлықтай жоғары деңгейге жеткенімен, перитонеумдағы жалпы қабыну процесі дерлік 50% жағдайда өліммен аяқталады. Шектеулі, локализацияланған перитонит кезінде өлім тек 5% жағдайда, негізінен иммундық жеткіліксіздігі және ауыр тамақтануы бар науқастарда болады.
Науқастардың операциядан кейінгі сауығуы бактерияға қарсы және инфузиялық терапияны, иммунокорректорларды, озондалған ерітінділерді енгізуді және лейкоциттер массасын құюды қамтиды. Микробқа қарсы терапия үшін әлеуетті қоздырғыштардың барлық спектріне әсер ететін аминогликозидтер, цефалоспориндер және метронидазол комбинациясы қолданылады.
Перитониттің алдын алу және болжамы
Бұл патологиялық жағдайды емдеудің сәттілігі көбінесе хирургиялық араласу уақытына және операциядан кейінгі емдеу көлемінің толықтығына байланысты. Экстенсивті перитонит кезіндегі өлім өте жоғары - әрбір екінші науқас қайтыс болады,ал өлім ауыр іріңді интоксикациядан және барлық органдардың істен шығуынан болады.
Перитониттің негізгі бөлігі қайталама болғандықтан, олардың алдын алу негізгі патологияны – асқазан жарасы, аппендицит, холецистит, панкреатит және т.б. дереу диагностикалауды және емдеуді талап етеді. Операциядан кейінгі перитониттің алдын алу үшін адекватты қан тоқтауды, перитонияның санитариясын, анастомоздардың өміршеңдігін бағалау.
