Әйел денесі оның репродуктивті жүйесіне қатысты күрделі механизмдерді басқаратын гормондардың әсерінен (ұрықтандыру процесін қамтамасыз ететін органдардың жиынтығы) мезгіл-мезгіл қайта құрылады (табиғи циклдік өзгерістер). Жүктіліктің басталуы үшін міндетті шарт - ұрықтанған жұмыртқалар үшін өзіндік «контейнер» қызметін атқаратын аналық без фолликулаларының өсуі мен қалыпты дамуы болуы керек.
«Фолликул» түсінігінің интерпретациясы
Бұл қуыс ішілік секрециямен толтырылған безге немесе қапшыққа ұқсайтын шағын анатомиялық түзіліс. Аналық без фолликулдары олардың қыртысты қабатында орналасқан. Олар бірте-бірте пісетін жұмыртқаның негізгі резервуары болып табылады.
Бастапқыда фолликулдар сандық тұрғыдан екі аналық безде де маңызды мәндерге жетеді (200 - 500 миллион), олардың әрқайсысында өз кезегінде бір жыныс жасушасы болады. Дегенмен, әйелдің жыныстық жетілуінің барлық кезеңіне (30-35 жас)тек 400-500 үлгі толық жетілуге жетеді.
Фолликул эволюциясының ішкі процестері
Олар қапшықтарында ағады және бүкіл қуысты толтыратын түйіршіктердің немесе түйіршікті жасушалардың көбеюімен сипатталады.
Содан кейін түйіршікті жасушалар оларды фолликуланың шеткі бөліктеріне бағыттай отырып, оларды итеріп және итеретін сұйықтық шығарады (ішкі қуысты фолликулярлық сұйықтықпен толтыру процесі).
Фолликулдың өзіне келетін болсақ, ол көлемі жағынан да, көлемі жағынан да айтарлықтай ұлғаяды (диаметрі 15-50 мм-ге дейін). Ал мазмұны бойынша ол қазірдің өзінде тұздары, ақуыздары және басқа заттары бар сұйықтық.
Сыртынан дәнекер тіндік қабықпен қапталған. Фолликулдың дәл осы күйі жетілген деп саналады және ол Графф везикуласы деп аталады (1672 жылы аналық бездің осы құрылымдық компонентін ашқан голланд анатомы және физиологы Рениер де Графтың құрметіне). Жетілген "көпіршік" аналогтарының жетілуіне кедергі жасайды.
Фолликул қаншалықты үлкен болуы керек?
Жыныстық жетілудің басталуымен (14-15 жас) өзінің дамуын толығымен аяқтайды. Фолликулярлық фазада етеккір циклі басталған кезде екі аналық безде де бірнеше фолликулалар жетілетін болса, олардың тек біреуі ғана маңызды мөлшерге жетсе, бұл қалыпты деп саналады, сондықтан ол басым деп танылады. Қалған үлгілер атрезиядан өтеді (кері даму). Олардың өмірлік белсенділігінің өнімі - ұрықтандыруға, босануға, сондай-ақ кальций мөлшері мен зат алмасуына әсер ететін әйел жыныстық гормоны - эстроген.
Өлшемі күн сайын орта есеппен 2-3 мм-ге үлкейетін доминантты фолликул овуляция кезінде өзінің қалыпты диаметріне (18-24 мм) жетеді.
Генеративті функция басымдық ретінде
Іш жағынан жетілген фолликул көп қабатты эпителиймен қапталған, оның ішінде (қалыңдалған жерде – жұмыртқа туберкулез) ұрықтануға қабілетті жетілген жұмыртқа болады. Жоғарыда айтылғандай, фолликулдың қалыпты мөлшері 18-24 мм. Менструальдық циклдің ең басында аналық бездің бетінде оның шығуы (туберкулезге ұқсас) байқалады.
Одан әрі фолликулдың қабырғалары айтарлықтай жұқа болады, бұл оның жарылуына әкеледі. Сонымен, Графаф көпіршігі орнында маңызды ішкі секреция безі сары дене пайда болады.
Бірқатар гормоналды бұзылуларға байланысты бұл алшақтық болмауы мүмкін, сондықтан жұмыртқа аналық безден шықпайды және овуляция процесі жүрмейді. Дәл осы сәтте бедеуліктің және жатырдан дисфункциялық қан кетудің негізгі себебі болуы мүмкін.
Фолликулометрия: анықтамасы, мүмкіндіктері
Бұл ультрадыбыстық диагностикалық зерттеу, ол арқылы фолликулалардың дамуы мен өсуін бақылауға болады. Көбінесе әйелдер бедеуліктен немесе етеккір циклінің бұзылуынан зардап шегеді. Қарастырылып отырған манипуляция ультрадыбыстық көмегімен овуляция динамикасын бақылауға мүмкіндік береді.
Етеккір циклінің басындаэндометрияның өсу процесін, ал кейінгі кезеңде фолликулдың эволюциясын байқауға болады. Осылайша, фолликулалардың нақты мөлшерін цикл күні бойынша анықтауға болады.
Фолликулометрия қашан қажет?
Бұл диагностикалық тест сізге мүмкіндік береді:
- овуляцияның басталуын нақты күндерге дәл орнатыңыз;
- овуляция алдында фолликул мөлшерін анықтау;
- фолликулярлық аппараттың жұмысын талдау;
- баланың жынысын жоспарлаңыз;
- етеккір циклінің фазаларының тұтастығын орнату;
- жүкті болу үшін ең жақсы күнді есептеңіз;
- көп жүктіліктің барысын бақылау;
- етеккір циклінің бұзылуын диагностикалау;
- науқастың жеке гормондық фонын бағалау;
- тиісті емдеу барысын бақылаңыз.
Фолликул дамуының нормасы мен патологиясының көрсеткіштерінің мәні
Оның эволюциясының ең басында «норма» күйіндегі көрсеткіш диаметрі 15 мм болатын фолликуланың өлшемі болып табылады. Әрі қарай, бұрын айтылғандай, ол күніне 2-3 мм артады.
Көптеген әйелдерді «Овуляция кезінде фолликулдың мөлшері қандай?» деген сұрақ қызықтырады. Бұл қалыпты деп саналады - шамамен 18-24 мм. Содан кейін сары дене пайда болады. Сонымен бірге қандағы прогестерон деңгейі міндетті түрде жоғарылайды.
Бір реттік ультрадыбыстың толық сурет салу мүмкіндігі жоқфолликулдың дамуы (жетілуі), өйткені әрбір жеке кезеңді бақылау өте маңызды.
Фолликулалардың жетілуін бұзатын негізгі патологиялар:
1. Атрезия - овуляцияланбаған фолликулдың инволюциясы. Дәлірек айтсақ, қалыптасқаннан кейін ол белгілі бір нүктеге дейін дамиды, содан кейін қатып, регрессияға ұшырайды, осылайша овуляция ешқашан болмайды.
2. Персистенттілік – жедел инфекцияға тән период бойына тіндер дақылдарының жасушаларында немесе организмде функционалдық белсенді болған вирустың сақталуы. Бұл жағдайда фолликул қалыптасады және дамиды, бірақ оның жарылуы болмайды, нәтижесінде лютеинизация гормоны көбеймейді. Анатомиялық түзілудің бұл түрі циклдің соңына дейін сақталады.
3. Фолликулярлық киста - аналық без тінінде локализацияланған функционалды түзіліс түрі. Бұл жағдайда овуляцияланбаған фолликул жарылып кетпейді, ол өмір сүруін жалғастырады және онда сұйықтық жиі жиналады, содан кейін 25 мм-ден үлкен киста пайда болады.
4. Лютеинизация - бұл кейде фолликулдың жарылуынсыз түзілетін сары дененің қалыптасуы, кейіннен ол да дамиды. Бұл жағдай LH деңгейінің жоғарылауы немесе аналық без құрылымының зақымдануы кезінде мүмкін.
Цикл күніне қарай фолликула өлшемдері
Келесі циклдің алғашқы күндерінен бастап УДЗ көмегімен аналық бездерде кейіннен өсетін бірнеше антральды анатомиялық түзілістердің бар екенін көруге болады. Олардың көбеюі әсерге байланыстыарнайы гормондар, олардың негізгілері фолликулды ынталандыратын гормон (FGS) және эстрадиол. Олардың деңгейі қандағы осы заттардың мөлшерінің белгіленген нормасына сәйкес болған жағдайда, әйелде көбінесе тұрақты овуляция болады, ал ановуляциялық циклдар жылына екі реттен көп емес байқалады.
Антральді фолликулдар мөлшері шамалы аналық бездерде, норма бойынша екі жыныс безінде тоғыз данадан аспайтын мөлшерде болуы керек. Әдетте, олардың диаметрі 8-9 мм-ден аспайды. Кейіннен дәл осы антральды фолликулдар сәйкес гормондардың әсерінен доминантты фолликул сияқты маңызды анатомиялық түзілістің пайда болуына әкеледі, оның мөлшері диаметрі бойынша олардан 2,5 есе асып түседі.
Етеккір циклінің орташа ұзақтығы 30 күн. Оныншы күні бір жерде доминант антральді фолликулалардың бүкіл жиынтығынан анықталады.
Науқастарда жиі сұрақ туындайды: «Осы кезеңде фолликул қандай болуы керек?» Фолликулометрияның бірінші сеансында ол іс жүзінде көлемі бойынша қалғандарынан ерекшеленбейді (12-13 мм). Бұл диагностикалық ультрадыбыстық фолликулалардың мөлшерін цикл күні бойынша анықтауға мүмкіндік беретінін еске түсірген жөн.
Сонымен қатар, бірінші қабылдау кезінде маман қанша доминантты фолликулдың қалыптасқанын нақты айта алады. Көбінесе бұл жалғыз (оң немесе сол аналық безде). Дегенмен, пациент арнайы овуляцияны ынталандыру курсынан өткен жағдайда, мұндай фолликулдар болуы мүмкін.бірнеше, әрине, екі немесе одан да көп басым анатомиялық құрылымдардың жетілуіне байланысты көп жүктілікке әкеледі.
Екінші сессия үш күннен кейін өткізіледі. Оның курсында дәрігер:
- доминантты фолликулдың болуын растайды;
- фолликул мөлшерін етеккір циклдері бойынша анықтайды;
- фолликулдың кері дамуын түзетеді (егер бұлай болса).
Маман әйелдің екі аналық безін де мұқият тексереді. Егер сіз циклдің күні бойынша фолликулалардың мөлшерін қадағаласаңыз, онда екінші сессияда оның диаметрі 17-18 мм. Қазірдің өзінде 13-ші күн болды.
Үшінші сессияда (трансвагинальды УДЗ) овуляцияға дейінгі фолликула мөлшері (оның мөлшерінің шыңы) 22-25 мм-ге тең мән алғанын көруге болады. Бұл жақын арада (алдағы бірнеше сағатта) жарылуды көрсетеді, нәтижесінде піскен жұмыртқа іш қуысына өтеді, содан кейін фаллопиялық түтікке енеді. Шамамен бір күн бойы ол ұрықтандыруға бейім, содан кейін өледі. Айта кету керек, жұмыртқаның өміршеңдігі сперматозоидтарға қарағанда бірнеше есе аз.
Доминантты фолликул басқа жылдамдықпен өсетін жағдайлар да бар, сондықтан осы ультрадыбысты үш сеанстан артық жасау қажет болуы мүмкін. Егер пациент өзінің регрессиясын бірнеше рет тіркеген болса, онда, әдетте, дәрігер оның күнделікті фолликулометриясын (циклдің 9-10-шы күнінен бастап) тағайындайды. Бұл регрессияның басталуын анықтайды, содан кейін бұл құбылыстың себебін анықтайды.
Сонымен, фолликуланың мөлшерін циклдер бойынша анықтауға болатынын тағы бір рет еске түсірген жөн.диагностикалық ультрадыбыстық зерттеу уақыты - фолликулометрия. Ол қарастырылып отырған басым анатомиялық түзілістің пісіп-жетілуін бақылауға ғана емес, сонымен бірге осы репродуктивті процеске кедергі келтіретін ауытқулардың себептерін анықтауға мүмкіндік береді (егер бар болса).
Овуляцияны ынталандыру
Басқаша айтқанда, оның индукциясы. Бұл әртүрлі медициналық манипуляциялар кешені, оның мақсаты жүктіліктің басталуы. Ол көптеген себептерге байланысты әйелдер бедеулігіне қатысты заманауи гинекология аясында сұранысқа ие.
Алдымен, бедеулік ұғымын түсіндіру керек - 35 жасқа дейінгі әйел белсенді жыныстық өмірге байланысты 12 ай бойы жүкті бола алмайтын жағдай, сондай-ақ ерлі-зайыптылар (әйелдер) 35 жастан жоғары және ер адам - 40), жүктілігі алты айдан аспайтын.
Стимуляцияға көрсеткіштер мен қарсы көрсеткіштер
Индукция екі жағдайда жүзеге асырылады:
- ановуляторлы бедеулік;
- белгісіз бедеулік.
Бұл процедураның негізгі қарсы көрсеткіштері:
- жатыр түтіктерінің өткізгіштігінің бұзылуы;
- УДЗ арқылы толық диагностиканың мүмкін еместігі;
- ер бедеулігі;
- қолданыстағы фолликулярлық резервтің сарқылуы.
Овуляцияны индукциялау бедеулік мәселелерін ұзақ уақыт емдегенде (екі жылдан астам) жүргізілмейді.
Рәсім схемалары
Олар екі хаттамада көрсетілген:
- ең төменгі дозаларды арттыру;
- жоғары дозаларды төмендету.
Бірінші жағдайда, бұл манипуляция кезінде эстрадиол рецепторларын блоктайтын «Кломифен» (стероид емес синтетикалық эстроген) препараты алдымен енгізіледі. Содан кейін препарат жойылады, осылайша кері байланыс механизмі іске қосылады: гонадотропты босататын гормондар синтезінің жоғарылауы және лютеинизациялаушы және фолликулды ынталандыратын гормондардың белсенді шығарылуы. Сайып келгенде, бұл фолликулалардың жетілуіне әкелуі керек. Сонымен, кломифенді овуляция көрсеткіші деп айта аламыз.
Бұл манипуляция кезінде овуляцияның индукциясына қатысты бір ғана фолликул пісіп жетіледі, яғни көп жүктіліктің де, соған байланысты асқынулардың да ықтималдығы (мысалы, аналық бездің гиперстимуляция синдромы) іс жүзінде жоққа шығарылады.
Бірінші схема бойынша ынталандыру кезінде фолликулалардың мөлшері диаметрі 18 мм (эндометрияның қалыңдығы 8 мм) жеткен сәттен кейін триггерлер енгізіледі (LH шығарылуын имитациялайтын препараттар). Содан кейін, hCG енгізілгеннен кейін, овуляция шамамен екі күннен кейін болады.
Манипуляцияның екінші схемасы негізінен аналық безінің қоры төмен және FSH аз дозаларынан әсер ету ықтималдығы төмен әйелдерге қолданылады.
Бұл манипуляция үшін қажетті көрсеткіштер:
- әйел жасы 35-тен жоғары;
- FSH мәні 12IU/л-ден жоғары (циклдің 2-3 күнінде);
- аналық бездің көлемі 8 см дейін қараңыз;
- екіншілік аменорея және олигоменорея;
- аналық безге операция, химиотерапия немесе сәулелік терапияның болуы.
Көрінетін нәтижеалтыншы күні пайда болуы керек. Овуляцияны индукциялаудың осы әдісімен аналық бездерге әсер ететін елеулі жанама әсер олардың гиперстимуляция синдромының қаупі болып табылады. Кезекті ультрадыбыстық зерттеу кезінде аналық бездерде диаметрі 10 мм-ден асатын фолликулдар анықталған жағдайда, дәрігер мұны осы синдромның профилактикалық шаралары үшін сигнал ретінде қарастырады.
Ультрадыбысты бақылау
Овуляцияны трансвагинальды УДЗ арқылы растау үшін қажет. Бұл бақылаудың өзі сияқты маңызды. Овуляцияға дейін фолликулдың мөлшері қандай болатыны (диаметрі 18-24 мм) туралы бұрын айтылған болатын, бірақ қажетті мөлшерге жеткенде де капсула жарылып кетпеуі мүмкін, ал жетілген жұмыртқа құрсақ қуысына шығарылмайды. Бақылау ультрадыбыстық зерттеу овуляцияның болжамды сәтінен кейін 2-3 күннен кейін жүргізіледі.
Бұл сессияда дәрігер аналық бездердің жағдайын овуляция белгілеріне тексереді:
- доминантты фолликул жоқ;
- сары дене бар;
- жатырдың артындағы кеңістікте біраз сұйықтық бар.
Егер маман кейінірек ультрадыбыстық зерттеу жүргізсе, ол енді сұйықтықты да, сары денені де анықтамайтынын ескерген жөн.
Соңында: «Овуляция кезінде фолликулдың мөлшері қандай?» деген сұраққа тағы да жауап беру пайдалы болар еді. Овуляция кезіндегі бұл басым анатомиялық түзіліс диаметрі шамамен 18 - 24 мм өлшемге дейін жетіледі. Эндометрий мен фолликулалардың мөлшері етеккір циклінің күніне байланысты өзгеретінін есте ұстаған жөн.
