ICD 10-да K98.1 ретінде кодталған, антибиотикпен байланысты диарея (AAD) инфекциямен немесе басқа себептермен байланысты емес нәжістің бұзылуы болып табылады. Бұл жағдайдың алдында бактерияға қарсы препараттар қолданылады. Егер нәжіс екі күн қатарынан үш рет немесе одан да жиі байқалса, диарея пайда болады. Кейде АҚҚ емдік курс аяқталғаннан кейін біраз уақыттан кейін бекітіледі - сегіз аптаға дейін.
Жалпы көрініс
ICD-дегі K98.1 таңбаларымен шифрланған антибиотикпен байланысты диарея сирек жағдайларда инфекция фонында дамуы мүмкін, бірақ көбінесе дәрілік заттардың ішек моторикасына тікелей әсерімен немесе жанама әсер етуімен түсіндіріледі. Сонымен қатар, препараттар ас қорыту жүйесінің әртүрлі бөліктеріне күшті әсер етеді, бұл да қалыптаспаған патологиялық нәжістерді тудыруы мүмкін. Жақсы мысал - мотилинге ұқсас әсері бар макролидтер. Цефтриаксон бар препараттармен емдеу курсы мүмкіншлам синдромын тудырады. Бұл бұзылыс түріндегі патологиялық жағдайдың көріністері препаратты тоқтатқаннан кейін біраз уақыттан кейін өздігінен жоғалады. Науқастың жағдайын түзету үшін арнайы бағдарлама қажет емес.
K98.1 - ICD 10 антибиотикпен байланысты диарея коды, яғни микробқа қарсы препараттардың емдік курсынан болатын нәжістің бұзылуы. Клиникалық деректерден және медициналық статистикадан көріп отырғанымыздай, осы топтағы дәрі-дәрмектерді қабылдауға мәжбүр болған пациенттердің 37% дерлік AAD көріністерін бастан кешіреді, бұл олардың жеке ауру тарихында жазылған. Көрсетілген жиілік асқазан-ішек жолдарының бұзылуынан зардап шегетіндер үшін ең аз бағалау болып табылады, бірақ кейбір сарапшылар бұл мәселе әлдеқайда жиі кездесетініне сенімді. Жағдайлар санын толығымен дәл емес бағалау көріністерді төзімді бағалаумен байланысты - пациенттер де, дәрігерлер де бұл құбылысты патология ретінде қабылдамайды. Бұл әсіресе нәжістің бұзылуы жеңіл немесе орташа ауырлықта байқалса тән.
Пішіндер мен нюанстар
Антибиотиктермен байланысты диареяға арналған ICD коды K98.1 патологиялық жағдайдың бірнеше клиникалық формаларын қамтиды. Жақында көріністерді бағалауды қамтитын жіктеу жүйесі кеңінен қолданылуда. Колит, АА колит және псевдомембранозды белгілері жоқ ААД бар. Clostridium-ның белгілі бір түрлерін жұқтырған кезде, AAD колит белгілері жоқ ретінде жіктеледі, сонымен қатар оның үш түрі бар: фульминантты, псевдомембранозды және жалған жарғақшасыз форма.
Барлық жағдайлардың 20% дейін Clostridium байланыстыdifficile түрлері. Антибиотиктермен байланысты диареяға арналған ICD-де қолданылатын K98.1 коды басқа да жағдайларды қамтиды, олар (жинақтау) барлық пациенттердің шамамен 80%-ын құрайды. Бұл нәжістің бұзылуы клостридиумның, саңырауқұлақ микрофлорасының, кокктардың, сальмонеллалардың, клебсиеллалардың басқа түрлерімен байланысты болатын жағдайлар. Соңғысы, анықталғандай, көбінесе асқазан-ішек жолдарының сегменттік геморрагиялық патологиялық жағдайын тудырады.
Диагностика және жіктеу
2009 жылы жұқпалы аурулар бойынша мамандар, микробиологтар, Еуропалық дәрігерлер одағының мүшелері антибиотиктермен байланысты диареяға қатысты клиникалық ұсыныстарды жариялады. Ғылыми жұмыстың әсерлі көлемі ең алдымен микрофлораның ең көп таралған формаларына - Clostridium difficileге арналды. Осындай жағдайларды диагностикалау және емдеу мәселелері қарастырылды. Мамандар науқастың жағдайының ауырлығын бағалауға, болжамды тұжырымдауға ерекше назар аударды. Бір жылдан кейін американдық эпидемиологтар микрофлораның осы түрі басым болатын ААД бар науқастарды бақылау, емдеу бойынша практикалық ұсыныстар берді.
Ересектер мен балалардағы антибиотиктерден кейінгі диарея мәселесінің өзектілігі бұл мәселе бойынша жеткіліксіз біліммен байланысты. Атап айтқанда, жоғарыда аталған патологиялық тіршілік формасының түрі үшін жаңа штамм жақында ғана анықталды, ол бұрын белгілі болғандармен салыстырғанда улы компоненттердің айтарлықтай белсенді өндірісімен сипатталады. Айырмашылық 23 есеге жетеді. Бұл штаммның инфекциясы тудырадыауыр AAD. Микрофлора түзетін заттардың ішінде бинарлық токсин бар. Осы уақытқа дейін қабылданған шаралар бұл заттың адамға қандай әсер ететінін анықтауға мүмкіндік бермеді. Анықталған түрдің ерекшелігі фторхинолондарға төзімділіктің жоғарылауы болып табылады. Бұдан дәрігерлер фторхинолондарды қолдану ААД қоздыратын факторлардың бірі болуы мүмкін деген қорытындыға келді.
Нюанстар мен көріністер
Антибиотикпен байланысты дисбактериоз, ААД әртүрлі формада дамуы мүмкін. Кейбір науқастарда жеңіл диарея бар, ол тез кетеді. Басқаларына өлім қаупімен байланысты ауыр колит диагнозы қойылады. Жағдайлардың басым пайызында көрініс секрецияның әлсіреуімен, колиттің әлсіз көріністерімен көрінеді. Жалпы симптомдар жоқ. Кафедра күніне төрт ретке дейін іштің жиырылуына ұқсайтын орташа ауырсынумен бірге жүреді. Температура қалыпты күйде қалады. Пальпация кезінде жоғары сезімталдықты анықтауға болады, бірақ әрқашан емес. Газ түзілуі де қалыптыдан белсендірек, бірақ сау күйден айырмашылығы онша үлкен емес.
Балалар мен ересектердегі антибиотикпен байланысты диарея қан айналымы жүйесіндегі қабыну белгілері ретінде көрінбейді. Симптомдар әдетте микробқа қарсы агенттердің курсын болдырмайтын арнайы препараттарды қабылдау арқылы жеңілдетіледі. Жағдайды тез жақсарту үшін пробиотиктерді, диареяға қарсы агенттерді қолдану ұсынылады. Дәрігерлер дәл анықтады: бұл жағдай ішек микрофлорасының құрамындағы теңгерімсіздікпен байланысты,пайдалы бактериялардың дисфункциясы. Патологиялық микроскопиялық тіршілік формаларының көбеюі жоқ.
Даналар: кейде қиынырақ
Антибиотиктерден кейінгі диареяны емдеу колит жағдайында Clostridium difficile-ассоциацияланған AAD клиникалық көріністері алаңдаушылық тудыратын болса, айтарлықтай ерекшеленеді. Мұндай жағдайды шырышты қосындылар байқалатын күшті, жағымсыз иісті разрядпен күдіктенуге болады. Орындық өте көп. Ішек қозғалысы тенезммен бірге жүреді. Науқасты іштің жиырылуына ұқсайтын ауырсыну мазалайды. Пальпация кезінде бұл аймақ жұмсақ, кейбір аймақтар жоғары сезімталдықпен жауап береді (тоқ ішек). Тыңдау мынаны анықтауға мүмкіндік береді: ішектегі шу қалыптыдан жоғары.
Егер антибиотиктерді қабылдағаннан кейінгі диарея өмірдің көрсетілген формасымен байланысты болса, науқаста дене қызуы көтеріледі (орташа ауырлық жағдайы). Дененің жалпы сусыздануы байқалады, науқас ауруды сезінеді, құсады. Қан сынағы диареяның тән көріністері болмаса да, шамалы лейкоцитозды көрсетеді. Колит көбінесе тоқ ішектің оң жағында локализацияланған, ауырсыну ошақтарымен, қандағы лейкоциттердің құрамының жоғарылауымен және қызба күйімен көрінеді. Диарея жеңіл немесе мүлдем болмайды.
Нұсқалар мен істер
Кейде антибиотиктерді қабылдағаннан кейінгі диарея ауыр болады. Уытты мегаколон сирек кездесетін нәжіспен бірге жүреді. Клиникалық тәжірибеде пациенттің жағдайындағы мұндай прогресті жеткіліксіз бағалау жағдайлары белгілі - кейде дәрігерлер (және пациенттердің өздері) симптомды жақсарту белгісі ретінде қабылдайды. Сонымен бірге, вгаздар ішек жолдарында ұсталады, перитонеальді аймақ тітіркенеді, адамның қызуы көтеріледі, зерттеулер тоқ ішектің кеңеюін анықтайды. Науқастың жағдайын егжей-тегжейлі зерттеу перитонеумдағы, кіші жамбастағы эффузияны анықтауға көмектеседі. Қан айналымы жүйесінде лейкоциттердің жоғары деңгейі белгіленеді, ал альбуминдердің концентрациясы, керісінше, қалыптыдан төмен. Сонымен қатар, гиповолемия анықталады. Бұл көріністер әдеттегі клиникалық көрініс.
Егер антибиотикпен байланысты диарея осы формада дамитын болса, науқасты рентгенге жіберу керек. Мегаколонды улану кезінде тоқ ішек кеңейеді. Зерттеулер ішек пневматозын анықтауға көмектеседі. КТ-дан кейін ішек қабырғасының қалыңдауы, люменнің тарылуы, ішектің айналасындағы майлы құрылымдардың тығыздалуы, сондай-ақ асцит белгіленуі мүмкін. Жағдай өте ауыр, сондықтан антибиотиктерді қабылдағаннан кейін диареяның осы деңгейіне дейін нашарлауына жол бермеу керек. Егер прогресс осы кезеңге жетсе, не істеу керек, білікті дәрігерлер біледі: науқасқа шұғыл операция көрсетіледі. Дегенмен, медициналық тәжірибеден көрініп тұрғандай, пациенттердің басым бөлігі өте ауыр асқынулармен, араласудың жағымсыз салдарымен бетпе-бет келеді. Өлім деңгейінің артуы.
Мәселе: әдеттегі жағдайлар
Егер бұрын антибиотиктермен байланысты диарея негізінен патологиялық микрофлораның салыстырмалы түрде қауіпсіз түрлерімен түсіндірілсе, соңғы уақытта клостридиялардың ең қауіпті штаммы BI/NAPI жиілеп кетті. ЖиірекААД-ның бұл түрінің көптеген ошақтары пациенттер микробқа қарсы емдеудің ұзақ курстарынан өтуге мәжбүр болатын ауруханаларда байқалады. Мұндай ААД патологияның басқа түрлері мен формаларына қарағанда әлдеқайда ауыр.
Әдетте, симптомдар микробқа қарсы бағдарлама басталғаннан кейін бесінші күні пайда бола бастайды, кейде алғашқы көріністерге дейін екі есе көп уақыт қажет. AAD симптомдарының оқшауланған жағдайлары дәрі-дәрмекті қабылдаудың екінші күнінде белгілі, бірақ алғашқы көріністер антибиотиктермен емдеу курсы аяқталғаннан кейін оныншы аптада пайда болған кеш нұсқалары да бар.
BI/NAPI: жұмсақ AMA
Бұл түрдегі антибиотикпен байланысты диарея ащы ішектің жұмысының төмендеуімен және осы органның ластануымен көрінеді. Тағамның абдоминальды қорытылуы әлсірейді, ашыту, бактериялардың қатысуымен ыдырау белсенді болады. Ішек жолдарының мазмұнының қышқылдығы төмендейді, нәтижесінде липаза белсенділігі шатастырылады. Науқаста стеаторея бар, ішек жолында сабын қосылыстары және майлы құрылымдар қалыптасады. Майда еритін витаминдік заттар әлдеқайда нашар сіңеді, бұл эндогендік полигиповитаминозды қоздырады.
Жіңішке ішектегі адсорбция және ас қорыту процестері бұзылғандықтан, антибиотикпен байланысты диарея белсенді газ түзілуін және ішек моторикасының теңгерімсіздігін тудырады, нәтижесінде тұрақты диспепсия синдромы кешені пайда болады. Микрофлорамен белсендірілген реакцияларға байланысты органикалық қышқылдардың тым белсенді өндірісі асқынған асқазан-ішек жолдарының осмолярлығының жоғарылауына әкеледі. Бұл құбылыстың салдары - кебулер, метеоризм, диарея, шабуылдарда пайда болатын ауырсыну. Дисбиоз ағзаның аллергиялық реакциясын тудыратын ішек тосқауылының өткізгіштігінің жоғары деңгейін тудырады. Жіңішке ішекте микрофлораның шамадан тыс дамуы асқазан-ішек жолдарының басқа бөліктерінің функционалдығын әлсіретуі мүмкін, нәтижесінде - қысымның жоғарылауы, дуоденостаз, IBS, жалған обструкция. Ұзақ уақытқа созылған ластану, деконъюгация салдарынан қабыну процестерін бастауға болады. Науқас картасында энтерит немесе дуоденит тіркелген.
Қарастыруды жалғастыру
Clostridium difficile-мен байланысты антибиотикпен байланысты диарея, егер ол жұмсақ болса, емдеуді қажет етпейді. Науқастың жағдайын түзету қажет емес, егер ауырсыну орташа болса және дефекация күніне төрт ретке дейін бекітілсе, жалпы белгілер болмаса, зертханалық зерттеулер айтарлықтай өзгерістердің жоқтығын көрсетеді. Бұл жағдай үйде дамыса, ААД-дан құтылу үшін бактерияға қарсы препараттарды қолдануға қатаң тыйым салынады.
Ереже бойынша, диарея науқас оны тудырған емдік курсты аяқтаған кезде өздігінен толығымен жойылады. Кейбір жағдайларда дәрігер пробиотиктерді қабылдауды ұсынуы мүмкін. Жағдайдың нашарлауын тудырмау үшін дәрігердің ұсынысынсыз ешқандай дәрі-дәрмекті қолдануға болмайды.
BI/NAPI: ауыр AAD
Кейбір жағдайларда ААД неғұрлым жағымсыз сценарий бойынша дамиды, колит дамиды. Екі негізгі барформалары: псевдомембраналы және онсыз. Псевдомембраналарсыз процесс әдетте жүйелі түрде жүреді. ААД қызбалық күй, дененің жалпы улануы, іштің ауыруы түрінде көрінеді. Науқастың жүрегі айнып, құсады. Нәжіс жиі, сулы. Күніне жиырма ретке дейін босатуға болады. Сусыздану бар.
Псевдомембранозды колит бастапқыда ұқсас белгілермен көрінеді. Колоноскопия псевдомембраны анықтайды. Копроскопия кезінде эритроциттер мен лейкоциттер анықталуы мүмкін. Жағдайлардың басым пайызында жасырын қанға арналған сынақ оң нәтиже береді. Кейде гематохезия болады.
Патологиялық жағдайдың ең ауыр нұсқасы - фульминантты колит. Пациенттердің шамамен 3% -ында кездеседі. Жағдай ішек өтімсіздігін, улану фонында мегаколонды, ішектің перфорациясын, іш қуысында қабынуды, қан улануын тудыруы мүмкін. Фульминантты колитке күдік тудыруы мүмкін, егер пациент асқазанда жарқын, айқын ауырсынудан және кебулерден зардап шексе. Колит сусызданумен, қызбамен, гипотензиямен, сананың төмендеуімен немесе қозуымен бірге жүреді. Патологиялық микрофлора тудыратын А токсині орталық жүйке жүйесін тікелей уландырады, бұл ауыр энцефалопатияны тудыруы мүмкін.
Жағдайларды әзірлеу: нюанстарға назар аудару
ААД кезінде перитонеум тіндерінің тітіркенуін болжайтын көріністер байқалуы мүмкін. Мүмкін, белгілі бір жерлерде бұлшықет кернеуі. Мұндай құбылыстар ішек перфорациясын болжауға негіз болады. Зертханалық зерттеулерде жоғарылауды белгілеуге боладықандағы лейкоциттердің концентрациясы, азотемия.
Асқазан-ішек өтімсіздігі, уытты мегаколон, бұл жағдайдың өршуі мүмкін, нәжістің жиі шығуына әкеледі. Кейде колит өткір нысандағы абдоминальды синдроммен көрінеді, бірақ диареямен бірге жүрмейді. Бұл ағзаның улану фонында мегаколонмен де мүмкін.
Әрқашан үлгі емес
Атиптік AAD дамуы мүмкін. Аурудың бұл түрімен науқас колитпен ауырады, жіңішке ішектің тұтастығы мен денсаулығы бұзылады. Протеин құрылымдарының жоғалуы, энтеропатия бар. Науқастың жағдайын бақылау ішектен тыс белгілерді анықтауға мүмкіндік береді.
Түсіндіру
ААД симптомдары, колит, соның ішінде Clostridium ең жаңа және ең қауіпті штаммдарымен байланысты күдікті жағдайлар үшін анамнез жинау керек. Егер адам соңғы екі айда микробқа қарсы препараттарды пайдаланған болса, AAD ықтималдығы орташа деңгейден айтарлықтай жоғары деп болжау керек. Дифференциалды диагностикада істің ағымының нюанстарын анықтау қажет. Зерттеу үшін нәжістің, қанның, зәрдің үлгілерін алу және зертханалық диагностика жүргізу маңызды. Клостридиальды инфекция фактісін тексеру қажет. AAD альбуминнің жетіспеушілігімен, азотемиямен, лейкоциттердің мөлшерімен - мм текшеге 15-16 мың.
Егер колитке күдік болса, ең алдымен рентгенге түсіру, іш қуысы мүшелерінің жағдайын бағалау қажет. Диагноз перфорация, мегаколон, пневматоз, ішек өтімсіздігінің анықталуымен расталады. КТ қалыңдықтың жоғарылауын көрсетуі мүмкінжекелеген аймақтардағы ішек қабырғалары, асцит. Біршама сирек облитерация, ішек перфорациясы анықталады.
Диагностиканың ең дәл және жылдам әдісі – қоздырғыштардың болуы үшін нәжістің талдауы. Ол үшін А токсинінің құрамын анықтау бойынша зерттеулер жүргізіледі. Иммунологиялық ферменттер қолданылады. Заманауи тестілеу жүйелерінің дәлдігі мен сезімталдығы орташа есеппен 75-85% деңгейінде бағаланады. А, В токсиндерін бір уақытта анықтау әдістері әзірленді. Бұл тәсіл дәлірек болып саналады.
Жағдайды түсіндіру үшін эндоскоп
Егер антибиотикпен байланысты диарея колитке дейін дамып кетсе, бұл зерттеу өте сақтықпен жүргізіледі. Мұндай прогреспен процедура қауіпті болып саналады, өйткені бұл ішек перфорациясының ықтималдығын арттырады. Көбінесе бұл ауыр жағдайларға тән.
Егер псевдомембранозды колит дамыған болса, колоноскопия диагнозды түпкілікті растаудың ең сенімді әдісі болып танылады. Мұндай оқиғаға байланысты жоғары тәуекелдерді ескере отырып, тексеру диагнозды өте тез және барынша дәл анықтау қажет болған жағдайда, сондай-ақ ішек өтімсіздігі жағдайында ғана жүргізіледі. Колоноскопия жағдайды саралау және науқастың өміріне қауіп төндіретін ішек жолдарының басқа патологиялық жағдайларын болдырмау үшін қажет.
Не істеу керек?
Үздік дәрігерлер антибиотиктерден кейінгі диареяны қалай емдеу керектігін біледі. Адамдардың басым бөлігі AAD жеңіл түрімен бетпе-бет келеді, сондықтан ерекшетерапия қажет емес. Микробқа қарсы курс аяқталғаннан кейін симптомдар өздігінен жоғалады. Кейде дегидратацияны болдырмау, денедегі электролиттердің теңгерімін түзету үшін симптоматикалық терапия тағайындалады. Егер колит белгілері болса, антибиотиктер тағайындалады.
Типтік белгілері жоқ Clostridium difficile алып жүру кезінде антибиотиктерден кейінгі диареяны қалай емдеуге болатыны туралы ұсыныстарды құрастыра отырып, Америка Одағы дәрігерлері науқасқа жағдайды арнайы түзету үшін дәрі берудің қажеті жоқ деген қорытындыға келді. Жалпы алғанда, олар бактерияға қарсы курсты аяқтайды және секреторлық белсенділікті, ішек моторикасын болдырмау үшін құралдарды қолданбайды - олар патологиялық микрофлораның белсенді көбеюін тудыруы мүмкін.
Негізгі емі – пробиотиктерді, яғни ішек жолындағы микрофлораның тепе-теңдігін қалпына келтіретін тірі микроорганизмдерді қолдану. Бұл әртүрлі бактериялар: лакто-, бифидо-, таяқшалар, кокктар, саңырауқұлақтар дақылдары. Бірқатар ғалымдар пробиотиктерді AAD алдын алу үшін қолдануға болатынына сенімді. Бұл сұрақ қазір ашық, гипотезаны растау немесе оны жоққа шығару үшін көптеген зерттеулер жүргізілуде.
