Халықаралық қалыпқа келтірілген қатынас (INR) – К витаминінің антагонистерін қабылдайтын емделушілер үшін таңдау сынағы. Ол қан кету қаупін немесе ұю жағдайын анықтау үшін қолданылады. Қазіргі уақытта халықаралық нормаланған қатынасты анықтау үшін бүкіл әлемде арнайы құрылғылар қолданылады.
Протромбин уақыты
Ауызша антикоагулянт Варфарин (кумадин деп те аталады) веноздық тромбоздың алдын алу үшін кеңінен қолданылатын К витаминінің антагонисті болып табылады. II, IX, VII және X коагуляция факторларының посттрансляциялық карбоксилденуін тежейді, бұл олардың фосфолипидті мембраналармен әрекеттесу қабілетін төмендетеді. Варфаринмен қол жеткізілген антикоагуляция дәрежесі протромбиндік уақыт (ПТТ) деп аталатын жалпы коагуляция сынағы арқылы бақыланады. Ол цитрат плазмасында жүзеге асырылады. PTV іске қосылдыфосфолипидтермен және кальций хлоридімен бірге тіндік факторды қосу арқылы. Бұл комбинация тромбопластин деп аталады.
Тұжырымдама және мағынасы
Халықаралық нормаланған арақатынас PTV стандарттау әрекеті ретінде енгізілген. Өзінің бастапқы көрінісінде протромбиндік уақыт өте өзгермелі болды, өйткені әртүрлі тромбопластиндер стандартталмаған және көптеген әртүрлі көздерден алынған. INR өлшем бірліктері жоқ (бұл қатынас) және бір ондық таңба дәлдігімен анықталады. Оны есептеудегі бірінші қадам - бұл сау ересек популяцияның протромбиндік уақытының геометриялық орташа мәнімен салыстыру арқылы PTT-ны «қалпына келтіру». Екінші кезеңде бұл арақатынас IHR немесе Халықаралық сезімталдық индексі көрсеткен дәрежеге дейін көтеріледі. Бұл тромбопластин реагентінің қызметі. Екі деректер жинағы қалыпты дені сау адамдар мен варфаринмен тұрақтандырылған пациенттердің MIC-ін алу үшін пайдаланылады.
Халықаралық сезімталдық индексінің анықтамасына, мысалы, бауырдың ауыр ауруларына байланысты протромбиндік уақыты ұзарған пациенттер кірмейді. Қалыпты және варфаринді емделушілер арасындағы қарым-қатынас бауыр аурулары кезінде жұмыс істейтін тромбопластин реагентінің және INR стандартының арасындағы байланыс туралы ешқандай болжам жасамайды. Соңғы жағдайда оның жоғарылауы пациенттерді терең веноздық тромбоздан қорғамайды.
Формула
Ауызша қабылдайтын науқастарантикоагулянттар INR бақылауы керек. Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы келесі халықаралық нормаланған қатынас формуласын пайдаланады:
INR=пациенттің PTT (протромботикалық уақыты) ÷ PTT бақылауы.
PTV плазмада өлшенеді. Ол сыртқы жол арқылы коагуляцияны белсендіретін жеткілікті кальций мен тіндік тромбопластин болған кезде тромб түзуге кететін секундтардың санын анықтайды. Халықаралық нормаланған арақатынастың нормасы 2-ден 3-ке дейін. Ол науқастың ерекшеліктеріне, қатар жүретін ауруларға, тамақтануға және басқа да препараттарға байланысты болуы мүмкін. Тромбоз орталықтарында, емдеу орталықтарында немесе үйде 3-4 апта сайын бақылау жүргізіледі.
Мүмкін үлгілер
Кәдімгі қан ұюын тексеруді медициналық зертханада жасауға болады. Бұл қан үлгілерін жинауды, тасымалдауды және өңдеуді қоса алғанда, жоғары мерзімдерді талап етеді. Сондықтан, «төсек» немесе «жақын патология» сынағы деп те аталатын Халықаралық нормаланған қатынас сынағы әзірленді. Оны емделушілерде орындауға болады, себебі қысқа мерзімде және клиникалық нәтиже жақсарады. Халықаралық нормаланған арақатынасты экспресс-анықтауға арналған аппарат дәрігерлердің кабинеттерінде, ұзақ мерзімді күтімде, дәріханаларда және пациенттің өзін-өзі бақылауында қолданылады. Бұл құрылғылардың ықтимал артықшылықтары ыңғайлылық, жақсырақ өңдеу, жиі өлшеу және қан кету қаупін азайту болып табылады. Дегенмен, олар төмен мәндерді асыра бағалауға және төмен бағалауға бейімжоғары INR мәндері.
Сынақ тапсырысы
Стандартты клиникалық және зертханалық институттар (2017) халықаралық нормаланған арақатынасты талдау үшін үлгілерді веноздық қаннан жинауды ұсынады. Оны антикоагулянты бар ашық көк үсті бар түтікте қабылдау керек. Негізінен бұл 3,2% натрий цитратының концентраты. Түтік көлемінің 90% толтырылуы керек. Содан кейін қанды антикоагулянтпен дұрыс араластыру үшін бірнеше рет төңкеріледі. Сынама алу мен сынау арасындағы жалпы уақыт 24 сағаттан аспауы керек.
Экспресс әдісі. Мүмкіндіктер
Зертханалық зерттеулерден басқа халықаралық нормаланған қатынастың экспресс анықтамасын қолдануға рұқсат етіледі. Ол үшін саусақтан капиллярлық қан сынақ жолағына немесе картриджге қолданылады. Мән зертханалық нәтижемен салыстырғанда плюс немесе минус 0,5 бірліктен аспаса, қолайлы болып саналады.
Сынақ дегеніміз не
Егер пациент қанның ұюын өзгертетін дәрілерді қабылдаса, бұл сынақ қажет болуы мүмкін. Науқаста инсульт қаупі бар болса, қан ұюына қарсы препараттар пайдалы. Емдеуші дәрігер қан ұюына қарсы препараттардың мақсатты қолданылғанын немесе дозаны өзгерту қажеттігін анықтау үшін INR пайдаланады. Ол сондай-ақ бауыр ауруы мен қан кетуді диагностикалауға және басқаруға көмектеседі.
Қатысты сынақтар
Егер емдеуші дәрігер бауыр функциясына немесе қан кету қаупіне алаңдасанауқас болса, ол қосымша сынақтарға тапсырыс бере алады:
- Тромбоциттер саны.
- Протромбин уақыты.
- Жартылай белсендірілген тромбопластин уақытын зерттеу.
- Фибрин D-димері.
- Фибриноген деңгейі.
- Тромбин уақыты.
Қолданған кезде
INR мәнін алу көрсеткіштері:
- Сыртқы жолмен қан ұю факторларының тапшылығы бар науқастардағы қан кету диатезі.
- Тамырішілік таралған қан ұюы.
- Антикоагуляцияны бастамас бұрын негізгі сынама алу.
- Науқастың «Варфарин» әсерінен тиімділігі мен қауіпсіздігін бақылау. Жүректің ұюы, жүрекшелердің фибрилляциясы және веноздық тромбоэмболия қаупін жою үшін.
- Синтетикалық бауыр функциясына тест және оның аурудың соңғы кезеңін бағалауға арналған модельді есептеу.
Әлеуетті диагноз
Халықаралық нормаланған қатынас әдетте протромбиндік уақыт үшін суррогат ретінде пайдаланылады. Ол келесі жағдайларда артады:
- Антикоагулянттарды қолдану. «Варфарин» К витаминіне тәуелді факторлардың гамма-карбоксилденуін тежейді. Толық антикоагулянттық әсер «Варфарин» қабылдағаннан кейін бір апта ішінде көрінеді. Басқа антикоагулянттарды қолдану (гепарин, ривароксабан, апиксабан,эдоксабан, дабигатран, аргатробан) PTV ұзаруына әкелуі мүмкін.
- Бауыр дисфункциясы. Бауыр К дәруменіне тәуелді және К витаминіне тәуелсіз қан ұю факторларын синтездейді. «Варфарин» онда метаболизденеді. Бауыр ауруы ПТТ ұзаруымен байланысты. Оның жоғары мәнімен пациенттер «авто-антикоагулянттар» болып табылмайды, өйткені олар коагуляция факторларындағы гомеостатикалық ауытқуларды көрсетеді және тромбоз қаупін арттырады.
- К витаминінің тапшылығы. Дұрыс тамақтанбау, көп спектрлі антибиотиктерді ұзақ уақыт қолдану және майдың мальабсорбциясы синдромы ПТТ ұзартылуы мүмкін.
- Тамырішілік диссеминирленген коагуляция протромботикалық уақытты арттырады.
- Сыртқы жолдағы қан ұю факторларының жетіспеушілігі, жүре пайда болған фибриноген тежегіштері немесе біріктірілген тапшылық PTP ұзаруына әкелуі мүмкін.
- Антифосфолипидті антиденелер. Лупусқа қарсы антикоагулянттар протромботикалық уақытты ұзарта алады.
Қалыпты және маңызды нәтижелер
Антикоагулянтты қабылдамайтын қалыпты емделушілерде халықаралық нормаланған арақатынас әдетте 1,0 құрайды. Антикоагулянттық ем қабылдап жүрген пациенттер үшін INR 2-ден 3-ке дейін ауытқиды. 4,9-дан жоғары деңгейлер критикалық болып саналады және қан кету қаупін арттырады. Терапевтік INR диапазоны протездік клапаны бар науқастарда ерекшеленеді:
- Тромбоэмболияның басқа қауіп факторларынсыз механикалық қос жармалы аорталық қақпақшамен Халықаралық нормаланған қатынасклапан операциясынан кейінгі бірінші триместрде 2-3 құрайды. Үш айда - 1,5-тен 2-ге дейін.
- Жаңа буындағы көбелек клапанмен INR 2,5 құрайды.
- Аорталық клапанның механикалық протезі және тромбоэмболиялық құбылыстардың (жүрекшелер фибрилляциясы, алдыңғы тромбоэмболия, сол жақ қарыншаның систолалық дисфункциясы, гиперкоагуляциялық күй) даму қаупінің қосымша факторы немесе ескі ұрпақтың механикалық протездік аорта клапанымен халықаралық нормаланған арақатынас 3 құрайды.
- Механикалық митральды немесе трикуспидті протездік клапанмен мақсатты INR 3.
Кедергі факторлар
Халықаралық нормаланған арақатынастың мәніне әсер ететін бірнеше факторлар төменде берілген:
- Антикоагулянттарды қолдану ережелері. Дозаны бақылау және тағамдық және дәрілік өзара әрекеттесумен бірге түзету клиникалық тәжірибеде емдеуді қиындатады.
- Дәрілік өзара әрекеттесу. INR жоғарылауын тудыратын препараттар: антибиотиктер, саңырауқұлақтарға қарсы препараттар, химиотерапиялық препараттар, үшінші ұрпақ антидепрессанттары, амиодарон, алопуринол. Бірнеше дәрі-дәрмектер INR мәнін төмендетуі мүмкін. Мысалы, диклоксациллин, нафциллин, азатиоприн, эпилепсияға қарсы препараттар, К витамині, Сент-Джон сусланы сығындысы.
- Созылмалы бауыр ауруы варфарин дозасына, INR мәніне және коагуляция гомеостазына кедергі келтіруі мүмкін.
- Жедел инфекциялар және асқазан-ішек жолдарыаурулар INR басқаруына әсер етуі мүмкін.
Ықтимал тәуекелдер
Мақсатты диапазоннан төмен INR деңгейлері тромбоз қаупінің жоғарылауымен байланысты. Зерттеулер көрсеткендей, қайталанатын веналық тромбоэмболия қаупінің үш еседен астамы халықаралық нормаланған қатынастың субтерапевтикалық деңгейімен байланысты.
Емдік диапазоннан жоғары INR қан кету қаупінің жоғарылауымен байланысты, оның ішінде ең алаңдатарлық жағдай интракраниальды қан кету болып табылады. Бұл гематурия немесе асқазан-ішектен қан кету де болуы мүмкін.
Науқас қауіпсіздігі және білім
Антикоагулянттармен байланысты жағымсыз әсерлерді азайту үшін парақшаларды тарату арқылы пациенттерге қарқынды білім беру ұсынылды. Клиникалық нұсқаулар пациенттерді халықаралық нормаланған арақатынас негіздерін білу үшін тестілеуді ұсынады. Оны өлшеуге арналған портативті құрылғылар пациенттердің көпшілігіне қолжетімді болып жатыр.
Клиникалық маңыздылығы
INR деңгейін уақтылы бақылау және оны басқару бойынша пациентке бағытталған білім беру пациентті күтуде маңызды болып саналады. Терапевтік номенклатурадағы халықаралық нормаланған арақатынас клиникалық тәжірибе нұсқаулары арқылы пациенттің оңтайлы нәтижелеріне уәде береді.
