Ревматоидты артрит – буындар мен шеміршек тіндерінде қабыну процесінің дамуымен сипатталатын аутоиммунды патология. Статистикаға сәйкес, жалпы халықтың 1% -ы бұл аурудан зардап шегеді, бұл шамамен 58 миллион адамды құрайды. Әйелдер бұл патологияға көбірек бейім: 1 науқас еркекке 4 әйелден келеді.
Бұл науқастың жағдайын біртіндеп нашарлатуға бейім созылмалы ағымы бар шынымен қауіпті ауру. Ауруды уақтылы және дұрыс емдемеу мүгедектікке әкеледі.
Негізгі себептер
Ревматоидты артритті буындардың басқа патологияларынан қалай ажыратуға болатынын түсіну және ауруды емдеу жолдарын білу үшін ревматоидты артриттің этиологиясын, патогенезін, клиникасын және диагностикасының ерекшеліктерін білу қажет.
«Этиология» термині аурудың себептерін анықтауды білдіреді. Патогенез кезең-кезеңімен жүредіоның клиникалық көрінісін, диагностикасы мен емдеу әдістерін анықтайтын аурудың дамуы.
Бұл аурудың даму себебі толық анық емес. Оның пайда болуының екі теориясы кең таралған: тұқым қуалайтын және инфекциялық. Олардың біріншісінің пайдасына бір отбасының бірнеше ұрпақтарында аурудың даму жағдайларының болуы. Бұл HLA тобының арнайы генінің қатысуымен артритке генетикалық бейімділікке байланысты.
Инфекциялық теория В гепатиті, қызылша, қызамық, герпес, паротитпен ауырған адамдарда патологияның даму жағдайларымен расталады. Туберкулез таяқшаларының буын зақымдануындағы рөлі қазір белсенді түрде талқылануда.
Зерттеушілер ревматоидты артритке бейім адамдар тобын бөлек анықтайды:
- 45 жастан асқан әйелдер;
- оң отбасылық тарихы бар науқастар: жақын туыстарындағы ревматоидты артрит;
- жиі ауырады.
Патогенездің негізгі буындары
Ревматоидты артрит – аутоиммунды ауру. Бұл оның дамуы иммундық жүйенің белсенділігінің жоғарылауымен және иммундық жауаптың бұзылуымен байланысты екенін білдіреді. Дене антиген ретінде әрекет ететін өз жасушаларына қарсы антиденелер шығарады. Бұл жағдайда буындар мен шеміршек жасушалары зардап шегеді. Антидене олардың бетіне қонып, қабынуды тудырады.
Тағы бір механизм – иммунокомплекс. Аутоантиденелер өздерінің иммуноглобулиндеріне қарсы түзіледі. Бұл антиденелерревматоидты фактордың пайда болуына ықпал етеді. Бұл көрсеткішті білу ревматоидты артриттің дифференциалды диагностикасы үшін өте маңызды, өйткені ол аутоиммунды ауруларға тән. Подагра немесе остеоартрит сияқты патологияларда ревматоидты фактор түзілмейді.
Ревматоидты фактор иммуноглобулинмен бірге буындарға, шеміршектерге, сүйектерге әсер ететін иммундық кешендерді құрайды.
Жіктеу
Ревматоидты артрит этиологиясына, патогенезіне, клиникасына, диагностикасына және еміне байланысты жеке топтарға бөлінеді. Осылайша, клиникалық көріністер мен зақымдалған буындардың саны патологияның келесі түрлерін анықтайды:
- моноартрит - бір буынның зақымдануы;
- олигоартрит - екі немесе үш буынның қабынуы;
- полиартрит - үш буыннан көп буындардың кең таралған қабынуы.
Патогенез ерекшеліктеріне және диагностикалық критерийлерге байланысты олар бөлінеді:
- серонегативті артрит - ревматоидты фактор анықталмады;
- серопозитивті артрит - ревматоидты фактор бар және оны буын сұйықтығында анықтауға болады.
Аурудың ерекше топтары бөлек бөлінеді, олармен де дифференциалды жүргізу қажет. ревматоидты артрит диагностикасы. Оларға кәмелетке толмаған ревматоидты артрит (16 жасқа дейінгі балалар әсер етеді), Стилл және Фельти синдромы (ішкі органдардың зақымдануымен ауыратын аурудың ауыр түрлері) жатады.
Мақалада ревматоидты артрит белгілері, диагностикасы және емі туралы фотосуретті ұсындық.
Клиникалық көріністер
Ревматоидты артриттің дифференциалды диагностикасында буын зақымдануының ерекше клиникалық көріністері ескеріледі. Оларға мыналар жатады:
- Қол-аяқ, білезік, шынтақ және тізе буындарының ұсақ буындарында қабынудың басталуы.
- Қабыну процесінің симметриясы, яғни екі қол немесе аяқ буындарының бір мезгілде зақымдануы.
- Қабыну қатты ауырсынумен бірге жүреді.
- Ревматоидты артритке тән белгі – таңғы қаттылық, ол зақымдалған буындарды жылжыту қиындығымен көрінеді.
- Белсенді қабыну процесі кезінде буын айналасындағы терінің қызаруы.
- Ауру ағымы асқынып, полиартрит дамыған кезде ірі буындар зақымдана бастайды.
Сонымен қатар ревматоидты артрит диагностикасы кезінде қандай буындардың зақымдалғанын ескеру қажет. 2-ші және 3-ші метакарпофалангальды буындардың, проксимальды фалангаралық, шынтақ пен тізе, білек және сирақ буындарының ең тән қабынуы. Яғни, 5-ші саусақтың дистальды фалангаралық, 1-ші метакарпофалангалық, проксимальды фаланга аралық буындары зақымдалса, ревматоидты артритті жоққа шығару керек.
Сонымен қатар науқастың жалпы жағдайының бұзылуы, дене қызуының көтерілуі, тәбеттің төмендеуі, салмақ жоғалуы атап өтілген.
Терідегі спецификалық өзгерістермен сипатталады - тері астындағы түйіндер. Диаметрі 2 см-ден аспайды, олар пайда болады немесе жоғалады. Олардың ең көп таралған локализациясы - қолдың артқы беті, бірақ олар бастың артқы жағында да пайда болуы мүмкін,білек терісінде, кейде ішкі ағзалардың (жүрек немесе өкпе) бетінде.
Саусақтардың ревматоидты артритінің белгілері, диагностикасы және емі тікелей байланысты.
Диагностикалық критерийлер
Жоғарыдағы бөлімнен көріп отырғаныңыздай, сипатталған ауру көптеген әртүрлі белгілерді тудырады және барлық пациенттерде олардың барлығы бірдей бола бермейді. Сондықтан диагнозды жеңілдету үшін ревматоидты артрит диагностикасының белгілі критерийлері анықталды:
- Науқасты 1,5 айдан астам уақыт мазалайтын кем дегенде бір сағат таңғы қатайту.
- Үш немесе одан да көп буындардың қабынуы.
- Қол буындарының зақымдануы.
- Симметриялық жеңіліс.
- Теріде ревматоидты түйіндердің болуы.
- Ревматоидты фактор оң.
- Рентгенографияда буын сүйектеріндегі өзгерістер.
Емделушіде жоғарыда аталған тізімнен 4 немесе одан да көп критерий болған кезде дәрігер ревматоидты артриттің болуын растауға құқылы.
Қосымша диагностикалық әдістер
Диагноз қою кезінде аурудың белгілері ғана емес, қосымша тексеру әдістерінің деректері де ескеріледі. Ревматоидты артритті диагностикалау үшін келесі сынақтар қолданылады:
- жалпы және биохимиялық қан анализі;
- қандағы және буын сұйықтығындағы ревматоидты факторды анықтау;
- зақымданған аймақтардың рентгенографиясы;
- іш қуысының УДЗ;
- буын пункциясы;
- тері түйінінің биопсиясы.
КБК өзгерістері ревматоидты артритке ғана тән емес. Олар басқа аутоиммунды қабыну процестерінде де кездеседі. Эритроциттердің шөгу жылдамдығының (ЭТЖ) жоғарылауымен, лейкоциттер санының жоғарылауымен (лейкоцитоз), тромбоциттер мен эритроциттер концентрациясының төмендеуімен сипатталады.
Ревматоидты артрит диагностикасына арналған биохимиялық тестте С-реактивті ақуыз және гамма-глобулин деңгейінің жоғарылауы байқалады. Бұл өзгерістер де арнайы емес.
Ревматоидты фактор қанда да, буын сұйықтығында да анықталады. Оның болуына байланысты ревматоидты артрит түрі анықталады. Егер артрит серопозитивті болса, процестің ауырлығы мен белсенділігі ревматоидты фактордың мөлшерімен танылады. Егер ревматоидты фактор анықталмаса, серонегативті ревматоидты артрит диагнозы басқа диагностикалық критерийлерге бағытталған.
Аурудың рентгендік кезеңдері
Рентгенография патологиялық процестің елемеуін анықтауға көмектеседі. Сондықтан бұл ревматоидты артрит диагностикасында өте маңызды.
Патологияның келесі кезеңдері ажыратылады:
- Сүйектің шеткі бөліктерінің (эпифиздердің) жұмсаруы және бұзылуы.
- Буын беттері арасындағы қашықтықты азайту, буын кеңістігін тарылту. Науқаста сүйектерде жалғыз жаралар (узуралар) пайда болады.
- Арасы одан да тарылады, көп мөлшердегі узуралар тән, буындардың сублюксациялары байқалады, қолдың пішіні өзгереді, шынтақ сүйегіне қарай ауытқиды.білек.
- Буындардың толық қозғалмауы (анкилоз) 3-кезеңдегі өзгерістерге қосылады.
Рентгендік зерттеу серонегативті ревматоидты артрит диагностикасында ерекше маңызды, өйткені ревматоидты фактор болмаған жағдайда рентгенография аурудың ауырлығының негізгі критерийі болып табылады.
Ревматоидты артритті ерте диагностикалау ерекшеліктері
Аталған ауру буындардағы қайтымсыз өзгерістердің дамуымен үдемелі ағымға ие, сондықтан оны анықтау және емдеуді мүмкіндігінше ертерек бастау өте маңызды. Тиісті бөлімде біз ұсынған диагностикалық критерийлер жеткілікті ақпараттылыққа ие, бірақ айтарлықтай кемшілігі бар - олардың көмегімен диагнозды тек кейінгі кезеңдерде ғана қоюға болады. Сондықтан Америка мен Еуропада ауруды ең басында анықтауға мүмкіндік беретін көрсеткіштер әзірленді. Төрт негізгі топ бар:
- Зақымдалған буындардың саны мен өлшемі (1-ден 10-ға дейін, кіші немесе үлкен).
- Ревматоидты фактордың болуы немесе болмауы.
- ESR және C-реактивті ақуыз деңгейлері (қалыпты немесе жоғары).
- Симптомдардың ұзақтығы (6 аптадан көп немесе аз).
Санаттардың әрқайсысына белгілі бір ұпай саны беріледі:
- 1 үлкен буынның жеңілісі – 0 ұпай, 2-10 үлкен буынның зақымдалуы 1 ұпай, 4-10 кіші – 3 ұпай, 10-нан жоғары кіші – 5 ұпай.
- Теріс RF 0 ұпай, төмен деңгей - 2 ұпай, жоғары деңгей - 3 ұпай береді.
- Қалыпты С-реактивті ақуыз және ESR - 0 ұпай,деңгей көтеру - 1 ұпай.
- Егер симптомдар 6 аптадан аз уақытқа созылса - 0 ұпай және 6 аптадан ұзақ болса - 1 ұпай.
Бұл тармақтардың барлығы жинақталған. Ал жалпы саны 6-дан асса, дәрігер диагнозды растай алады. Бұл саусақтардың немесе басқа буындардың ревматоидты артритінің белгілері мен диагностикасына емдеудің тікелей тәуелділігі болғандықтан, тиісті терапияны тағайындаудың себебі болып табылады.
Ювенильді ревматоидты артриттің ерекшеліктері
Ювенильді ревматоидты артриттің (JRA) белгілері мен диагностикасының өзіндік ерекшеліктері бар. Сонымен, аталған патологиямен буындардың белгілі бір топтары әсер етеді:
- төменгі омыртқа;
- самай сүйегі мен төменгі жақ арасындағы буындар.
Ересектерден айырмашылығы, балаларда үлкен буындардың қабынуы ықтимал. Аурудың ағымы өткір және созылмалы болуы мүмкін. Бірінші жағдайда баланың жағдайы ауыр, температура 38-39 ° C дейін көтеріледі, теріде аллергиялық бөртпе пайда болады. Буындар күрт қабынуға ұшырайды, бұл қатты ауырсынумен бірге жүреді. Процесс екі жақты.
Созылмалы ағымда алдымен ірі буындар бір жағынан зақымдалады, қабыну айтарлықтай ауырсынусыз баяу жүреді. Егер нәрестелер ауырса, бұл баланың отыра немесе жүре алмайтындығына әкеледі.
Бұл аурудың ересектердегі ревматоидты артриттен тағы бір айырмашылығы - лимфа түйіндерінің ұлғаюымен лимфа жүйесінің зақымдануы. Ауыр формаларда (Стилл синдромы) аутоиммунды процесс миокардиттің дамуымен жүрекке әсер етеді, күшейеді.бауыр мен көкбауыр. Бұл өзгерістерді УДЗ арқылы көруге болады.
Балалардағы қан анализіндегі өзгерістер айқынырақ. Нейтрофилдердің әсерінен жоғары лейкоцитоз тән, ESR деңгейі айтарлықтай артады. Бұл өзгерістер процестің белсенділігін көрсетеді.
Қандай ауруларды ажырату керек
Буын зақымдануы көптеген ауруларға тән. Бұл ревматоидты артрит сияқты аутоиммунды немесе реактивті артрит сияқты инфекциялық болуы мүмкін. Ол сонымен қатар буындағы метаболикалық өзгерістермен (остеоартритпен) немесе несеп қышқылы кристалдарының түзілуімен (подаграмен) байланысты болуы мүмкін.
Осылайша, саусақтардың ревматоидты артритінің дифференциалды диагностикасы келесі аурулармен жүргізілуі керек:
- іріңді немесе реактивті артрит;
- туберкулездік артрит;
- ревматоидты артрит;
- жүйелі қызыл жегі;
- псориазды артрит;
- остеоартрит;
- подагра;
- Анкилозды спондилит.
Инфекциялық және туберкулезді артрит ерекшеліктері
Іріңді артрит үшін дене температурасының айтарлықтай жоғарылауымен, буын айналасындағы терінің қызаруы және қызуы жедел басталуымен сипатталады. Әдетте, олардың біреуі ғана зардап шегеді. Алдыңғы инфекция дұрыс диагноз қоюға көмектеседі.
Қан анализінде нейтрофилдердің көп мөлшерімен жоғары лейкоцитоз анықталады. Бірақ егер симптомдар мен қанның суреті әлі де нақты диагнозға мүмкіндік бермесе, дифференциалды диагноздаревматоидты артрит буын сұйықтығын зерттеу арқылы буынды пункциялауға көмектеседі. Инфекциялық сипаттағы артритте оның құрамында бактериялар мен нейтрофилдер анықталады, ал ревматоидты артритте ревматоидты фактор болады.
Туберкулез таяқшасымен буындардың зақымдануы бірте-бірте жүреді және ұзақ уақыт бойы симптомсыз өтеді. Рентген суреті сүйектің бұзылуын көрсетеді, бірақ узурацияны, сублюксацияны және анкилозды көрсетпейді.
Ревматикалық және ревматоидты артрит арасындағы айырмашылықтар
Ревматизм кезінде ұсақ буындардың зақымдануы және тері асты түйіндерінің түзілуі ревматоидты артрит пен ревматикалық артриттің дифференциалды диагностикасын қиындатады. Атаулардың ұқсастығына қарамастан, бұл екі түрлі патология.
Ревматизмдегі буындардың қабынуы – ревматоидты артрит – жүрек бұлшықеті мен жүйке тінінің зақымдануымен бірге жүреді. Нәтижесінде миокардит және хорея сияқты ерекше жағдайлар дамиды.
Ревматизмдегі артикулярлық синдромның да өзіндік белгілері бар:
- ірі буындардың қабынуы;
- ассиметриялық қабыну;
- Буындардың «ұшпа» тартылуы, яғни біреуінің жеңілісі екіншісінің жеңілісімен тез ауыстырылады.
Ревматизмдегі буындардың қабынуы ревматоидты артриттегідей прогрессивті емес. Ол дислокацияға және анкилозға әкелмейді, ал қалпына келгеннен кейін қалдық әсерлер болмайды.
Ревматоидты артрит пен подагра арасындағы айырмашылықтар
БҚабыну процесінің сипаты мен локализациясында ревматоидты артрит пен подагралық артриттің дифференциалды диагностикасы үлкен рөл атқарады.
Гут ауруы аяқтың ұсақ буындарын зақымдағанда, әсіресе бас бармақтың буындарының қабынуы тән. Қабыну ауырсынудың өткір шабуылымен, зардап шеккен аймақтағы терінің қызаруымен, саусақты жылжыту мүмкін еместігімен көрінеді. Көбінесе шабуылды бір нәрсе тудыруы мүмкін: алкогольді қабылдау, стресс, гипотермия, суық тию.
Теріде ерекше түзілістер пайда болады – топи. Олар биохимиялық қан анализінде және бірлескен пункция кезінде анықталатын зәр қышқылы кристалдарының жинақталуына байланысты пайда болады. Типтік локализация – жүрекшелер, саусақтар, шынтақ буындары.
Ревматоидты артрит пен остеоартрит арасындағы айырмашылықтар
Ревматоидты артрит пен артроздың дифференциалды диагностикасына ерекше назар аудару керек. Остеоартрит - егде жастағы адамдарда жиі кездесетін патология. Оның көмегімен буындар ревматоидты артрит сияқты аутоиммунды қабынудан зақымдалмайды. Шеміршек тінінде зат алмасудың бұзылуы және коллаген талшықтарының бұзылуы бар, нәтижесінде сүйектердің артикулярлық беттерінде жарықтар пайда болады.
Остеоартрит күйзеліске ең көп ұшырайтын буындарға әсер етеді. Бұл ең алдымен тізе және жамбас буындары. Сонымен қатар, қозғалыстар кезінде науқас тән сықырлауды ести алады. Ревматоидты артриттен айырмашылығы, остеоартрит ауруы ұзаққа созылған физикалық белсенділіктен кейін күннің соңында пайда болады.жүктер. Кейде буын блокадасында қатты ауырсынулар болады.
Остеоартрит кезіндегі спецификалық рентгендік симптом - сүйек тінінің екі жаққа қарай өсуі (остеофиттер). Сондай-ақ сүйектердің артикулярлық беттері арасындағы қашықтық азаяды.
Қабынудың дамуы шеміршектегі метаболикалық өзгерістерге тән емес, сондықтан жалпы және биохимиялық қан анализінде (лейкоциттер, ЭТЖ, С-реактивті ақуыз, гамма-глобулиндер деңгейінің жоғарылауы) тән өзгерістер байқалмайды.
Ревматоидты артритті емдеу
Саусақтардың немесе басқа буындардың ревматоидты артритінің белгілері, диагностикасы және емі бір-бірімен тығыз байланысты. Терапиялық тактиканы аурудың клиникалық көрінісі мен ауырлығы анықтайды.
Емді екі үлкен топқа бөлуге болады: дәрілік және дәрілік емес. Терапия ұзақ уақыт бойы жалғасады, кейде ол өмір бойы болуы мүмкін. Ауруды сәтті бақылау үшін дәрігер тағайындаған дәрі-дәрмектерді үнемі қолдану қажет.
Дәрілік емес емдеу физиотерапияны, жаттығу терапиясын қамтиды, ал асқынған жағдайларда хирургиялық емдеуге болады.
Ауруға қарсы препараттармен күресу мақсатында келесі препараттар топтары қолданылады:
- иммуносупрессивті;
- стероид емес қабынуға қарсы препараттар (NSAIDs);
- безгекке қарсы;
- кортикостероидтар;
- моноклональды антиденелер.
Иммуносупрессанттар ревматоидты артритті емдеуде негізгі болып табылады. Олар иммундық жауапты бәсеңдетуге қабілетті, осылайша тежейдіөз жасушаларына қарсы антиденелердің түзілуі. Бұл Метотрексат, Азатиоприн, Меркаптопурин және басқалары сияқты препараттар.
Стероидты емес қабынуға қарсы препараттар мен кортикостероидтар да осындай әсерге ие. Олар қабыну процесі кезінде пайда болатын биологиялық белсенді заттардың түзілуін азайтады. Бұл буындардың қабынуын және ісінуін азайтады.
Кортикостероидтар күштірек әсер етеді, бірақ сонымен бірге жанама әсерлерді көбірек тудырады. Сондықтан олар сирек және қысқа курстарда, тек ауыр қабыну кезінде тағайындалады.
Ең танымал NSAID-терге мыналар жатады: Ибопрофен, Диклофенак, Нимесулид. Кортикостероидтардың ішінде көбінесе Диксаметазон, Преднизолон қолданылады.
Антималариальды препараттар да (Плакенил, Делагил) қабынуды азайтады. Олар тек иммуносупрессиялық препараттарға қосымша ретінде қолданылады.
Ревматоидты артриттің заманауи терапиясы моноклональды антиденелердің көмегімен жүзеге асырылады. Олар бүкіл иммундық жүйені тежеусіз, аурудың патогенезіндегі нақты байланыстарға әсер етеді. Бұл топтағы препараттардың негізгі кемшілігі олардың жоғары құны болып табылады. Сондықтан биологиялық терапияның көмегіне негізгі топтардағы дәрілердің тиімсіздігінен кейін жүгінеді.
Ықтимал асқынулар
Ревматоидты артрит буындарды ғана емес, ішкі ағзаларды да зақымдауы мүмкін. Процесс орындалып жатқанда келесі асқынулар дамиды:
- анемия;
- аутоиммунды қабынуөкпе және плевра (пневмонит және плеврит);
- қан тамырларының қабынуы (васкулит);
- жүрек бұлшықетінің және жүректі қоршап тұрған қабықтың қабынуы (миокардит және перикардит);
- бездердің қабынуы.
Ревматоидты артриттің дұрыс дифференциалды диагностикасы және уақтылы тағайындалған емдеу бұл асқынулардың дамуын болдырмауға, сондай-ақ аурудың ағымының одан әрі нашарлауына көмектеседі.
