Орталық веноздық катетер (ЦВК) қан айналымы тұрақты пациенттерде және осмолярлығы жоғары ерітінділерді қабылдамайтын пациенттерде қажет емес. Мұндай катетерді орналастырмас бұрын, барлық ықтимал асқынулар мен қауіптерді өлшеу қажет. Бұл мақалада біз орталық веноздық катетеризация қалай орындалатынын қарастырамыз.
Орнату орнын таңдау
Катетердің (пункция) орнын таңдағанда, ең алдымен, медицина қызметкерінің тәжірибесі ескеріледі. Кейде хирургиялық араласудың түрі, зақымдану сипаты және анатомиялық ерекшеліктері ескеріледі. Атап айтқанда, еркек пациенттер үшін субклавиялық венаға катетер қойылады (себебі олардың сақалы бар). Науқаста бассүйек ішілік қысымы жоғары болса, мойын венасына катетерді қоймаңыз, себебі бұл қанның кетуіне кедергі келтіруі мүмкін.
Альтернативті пункция орындары қолдың аксиларлы, медиальды және бүйірлік көктамырлары болып табылады, олар даорталық катетерді қоюға болады. PICC катетерлері ерекше санатқа жатады. Олар ультрадыбыстық бақылаумен иықтың тамырына орнатылады және бірнеше ай бойы өзгермеуі мүмкін, бұл шын мәнінде порттың балама нұсқасын білдіреді. Ерекше түрдегі асқынулар тромбоз және тромбофлебит болып табылады.
Көрсеткіштер
Орталық тамырды катетеризациялау келесі көрсеткіштерге сәйкес жүргізіледі:
- Науқасқа гиперосмолярлы ерітінділерді (600 мосм/л астам) енгізу қажет.
- Гемодинамикалық мониторинг - орталық веналық қысымды өлшеу (CVP), PICCO гемодинамикалық мониторинг. Тек CVP өлшеуі катетерді орналастырудың көрсеткіші емес, өйткені өлшеулер дәл нәтиже бермейді.
- Қандағы көмірқышқыл газының қанығу деңгейін өлшеу (жеке жағдайларда).
- Катехоламиндер мен басқа тамыр тітіркендіргіштерін қолдану.
- Ұзақ, 10 күннен астам, инфузиялық ем.
- Веналық диализ немесе веноздық гемофильтрация.
- Шеткі венаның нашар жағдайы үшін сұйықтық терапиясын тағайындау.
Қарсы көрсетілімдер
Катетерді енгізуге қарсы көрсетілімдер:
- Пункция аймағындағы инфекциялық зақымдану.
- Катетерді енгізу жоспарланған тамыр тромбозы.
- Коагуляцияның бұзылуы (жүйелік сәтсіздіктен кейінгі жағдай, антикоагуляция). Бұл жағдайда қолдың немесе санның шеткі тамырларына катетерді орнатуға болады.
Сайтты таңдау және сақтық шаралары
Орталық көктамырды катетеризациялау алдында кейбір жағдайларды сақтау қажет.ережелер:
- Сақтық шаралары: стерильді қолғапты, масканы, қалпақшаны, стерильді халат пен майлықтарды қолданыңыз, теріні дезинфекциялауға ерекше назар аудару керек.
- Науқастың позасы: басын төмен қараған күйі ең жақсы нұсқа болып табылады, өйткені бұл катетерді мойын және бұғана асты веналарына енгізуді жеңілдетеді. Сондай-ақ өкпе эмболиясының даму қаупін азайтады. Дегенмен, дененің мұндай позициясы интракраниальды қысымның жоғарылауын тудыруы мүмкін екенін есте ұстаған жөн. Seldinger орталық вена катетер жинағы үшін төменде қараңыз.
Шектеулер
Пункция орнын таңдау процедурадағы маңызды қадам және келесі шектеулерге бағынады:
- Анатомиялық белгілері бойынша бағдарлау әдісіне альтернатива – 1/3 бақылаумен мойын және бұғана асты веналарын пункциялау. Бұл әдіс анатомиялық ерекшеліктерді визуализациялайды және катетердің тұрақсыз орналасуы немесе дұрыс емес пункция (гематома бар) сияқты асқынулардың қаупін азайтады.
- Жергілікті анестезия. Науқас есінде болса, процедура алдында оған жеңіл анестезия, кейбір жағдайларда мидазолам инъекциясымен жеңіл седация енгізіледі.
- Веналық пункция. Егер біз сыртқы, алдыңғы немесе ішкі мойын венасы туралы айтатын болсақ, онда пункция жартылай тұзды ерітіндімен толтырылған шприцпен орындалады. Бұл жағдайда CVC Сельдингер әдісімен белгіленеді. Егер бұғана асты венасы қойылса, j сымы төмен қарай бағытталады. Катетер 3-4сантиметр бұғана астында парастернальды сызықтың оң жағында. Электрокардиограмма параметрлерін үнемі бақылау қажет, өйткені катетерді тым терең енгізу жүрек ырғағын бұзуы мүмкін. Бұған балаларға орталық веноздық катетеризация жинағы көмектеседі.
- Ұмтылу сынағы. Катетерді орнатқаннан кейін, тесілген жерден артериялық немесе веноздық қан келетінін түсіну үшін шприц алынады. Күмән болған жағдайда қан анализге алынады. Аспирация еркін болса, онда орнатылған катетерді инфузиялық терапия үшін пайдалануға болады. Орнатылған катетердің дұрыстығын рентген арқылы тексеріп, содан кейін ғана түзету қажет.
- Науқастың жағдайын бақылау. Катетерді орнатқаннан кейін дереу пневмоторакс болуы мүмкін туындаған асқынуларды уақтылы анықтау үшін пациент қарқынды бақылауды қажет етеді.
- ЦВК. Әрбір орналастырылған катетер катетердің күнін, орнын және түрін көрсететін арнайы кестеде белгіленуі керек. Асептикалық жағдайсыз катетерді шұғыл енгізу кезінде оны тез арада алып тастау және талдауға жіберу керек. Seldinger орталық вена катетер жинағы ең танымал.
Катетерге күтім жасау
Жүйені ажыратудан және манипуляциялаудан аулақ болу керек. Катетердің бүгілуі және антисанитариялық күйі жол берілмейді. Жүйе пункция аймағында жылжу болмайтындай етіп бекітілген. Асқынулардың дамуы және олардың пайда болу қаупі болуы кереккүнделікті тексеріледі. Ең жақсы нұсқа - катетерді енгізу орнына мөлдір таңғышты қолдану. Орталық тамырды катетеризациялау кезінде жүйелі немесе жергілікті инфекция болған жағдайда катетерді шұғыл алып тастау қажет.
Гигиена стандарттары
Катетерді шұғыл алып тастауды болдырмау үшін оны орнату кезінде гигиеналық нормаларды және асептиканы қатаң сақтау қажет. Егер CVC оқиға орнында орнатылса, ол науқасты ауруханаға жеткізгеннен кейін алынады. Катетермен кез келген қажетсіз манипуляцияларды болдырмау және қан мен инъекцияларды қабылдау кезінде асептика ережелерін сақтау қажет. Катетерді инфузиялық жинақтан ажырату үшін CVC тұтқасын арнайы ерітіндімен дезинфекциялау қажет. Үш жақты кран үшін стерильді бір рет қолданылатын таңғыштарды және тығындарды пайдалану, таяқшалар мен қосылыстардың санын азайту және инфекцияны болдырмау үшін қан ақуызын, лейкоциттерді және фибриноген деңгейін қатаң бақылау қажет.
Осы ережелердің барлығын сақтай отырып, катетерді жиі ауыстыра алмайсыз. CVC-ны алып тастағаннан кейін, шприц инфекция белгілері болмаса да, арнайы тексеруге жіберіледі.
Ауыстыру
Орталық веноздық катетеризацияға арналған иненің болу ұзақтығы реттелмеген, ол науқастың инфекцияларға бейімділігіне және ЦВК енгізуге организмнің реакциясына байланысты. Егер катетер перифериялық тамырға орнатылса, ауыстыру әр 2-3 күн сайын қажет. Егер орталық тамырға қойылса, катетер сепсистің немесе қызбаның алғашқы белгілерінде жойылады. Стерильді жағдайда алынған шприц жіберіледімикробиологиялық зерттеулер. Егер CVC ауыстыру қажеттілігі алғашқы 48 сағат ішінде туындаса және пункция орнында тітіркену немесе инфекция белгілері болмаса, Сельдингер әдісімен жаңа катетер қойылады. Асептиканың барлық талаптарын сақтай отырып, катетер шприцпен бірге ыдыста қалуы үшін бірнеше сантиметрге артқа тартылады, содан кейін ғана шприц алынады. Қолғаптар ауыстырылғаннан кейін люменге бағыттаушы сым енгізіледі және катетер алынады. Содан кейін жаңа катетер салынып, бекітіледі.
Ықтимал асқынулар
Процедурадан кейін келесі асқынулар болуы мүмкін:
- Пневмоторакс.
- Гематома, гемомедиастин, гемоторакс.
- Қан тамырларының тұтастығын бұзу қаупі бар артериялық пункция. Гематомалар және қан кетулер, жалған аневризмалар, инсульттер, артериовенозды фистулалар және Хорнер синдромы.
- Өкпе эмболиясы.
- Хиломедиастинмен және хилоторакспен лимфа тамырларының пункциясы.
- Катетердің тамырдағы дұрыс емес орналасуы. Инфузоторакс, плевра қуысында катетер немесе оң жақта қарыншада немесе атриумда тым тереңде немесе CCV бағытының дұрыс емес болуы.
- Иық немесе мойын өрімінің, френикалық немесе кезбе нервтің, жұлдыз тәрізді ганглионның жарақаты.
- Сепсис және катетер инфекциясы.
- Тамыр тромбозы.
- Селдингер орталық веноздық катетерін алға жылжытқанда жүрек ырғағының бұзылуы.
Орталық көрме орталығын орнату
Орталық веноздық катетерді енгізудің үш негізгі жолы бараумақ:
- Субклавиялық вена.
- Ішкі мойын венасы.
- Феморальды вена.
Білікті техник тізімде көрсетілген тамырлардың кем дегенде екеуіне катетерді қоя алуы керек. Орталық тамырларды катетеризациялау кезінде ультрадыбыстық бақылау әсіресе маңызды. Бұл тамырды локализациялауға және онымен байланысты құрылымдарды анықтауға көмектеседі. Сондықтан мүмкіндігінше ультрадыбыстық аппаратты пайдалана білу маңызды.
Орталық веноздық катетеризация жинағының стерильділігі инфекция қаупін барынша азайту үшін өте маңызды. Теріні арнайы антисептиктермен өңдеу керек, инъекция орнын стерильді майлықтармен жабу керек. Стерильді халаттар мен қолғаптар қатаң талап етіледі.
Науқастың басы төмен түседі, бұл орталық веналарды толтыруға, олардың көлемін арттыруға мүмкіндік береді. Бұл позиция катетеризация процесін жеңілдетеді, процедураның өзінде өкпе эмболиясының қаупін азайтады.
Ішкі мойын венасы көбінесе орталық веноздық катетерді қою үшін қолданылады. Қол жеткізудің бұл түрімен пневмоторакс қаупі төмендейді (субклавиялық катетеризациямен салыстырғанда). Сонымен қатар, қан кету кезінде компрессиялық гемостаз арқылы тамырды қысу арқылы тоқтатылады. Дегенмен, катетердің бұл түрі пациент үшін ыңғайсыз және уақытша кардиостимулятордың сымдарын ажыратуы мүмкін.
Протокол әрекеттері
Орталық көктамырларды катетеризациялау протоколы келесі қадамдарды қамтиды:
- Ең оңтайлысы - катетеризация үшін Сельдингер инесін пайдалану (өткізгіш бойымен енгізу). Перифериялық катетерді қою қиынырақ.
- Инъекция алдында теріні және талшықты лидокаинмен (1-2% ерітінді) жансыздандыру қажет.
- Инені натрий хлориді ерітіндісі бар шприцке салады.
- Өткізгіш еркін кіру үшін стерильді жерде орналасқан.
- Теріге кішкене скальпельмен тілік жасалады. Бұл канюляны енгізуді жеңілдету үшін жасалады.
- Одан кейін теріс қысымды ұстап тұру үшін поршеньді тарта отырып, инені алға жылжыту керек.
- Егер венаға түсу мүмкін болмаса, шприцтегі теріс қысымды ұстап тұруды жалғастыра отырып, инені баяу көтеру керек. Венаның тесілуі жағдайлары бар. Бұл жағдайда инені жоғары тарту көмектеседі.
- Катетерді енгізу әрекеті сәтсіз болса, люменді бөгеп тұрған бөлшектерді кетіру үшін ине жуылады. Содан кейін тамырлардың орналасуы қайта бағаланады және катетерді енгізудің жаңа тактикасы анықталады.
- Ине венаға түсіп, қан шприцке енген бойда қан бірқалыпты ағуы үшін инені сәл артқа немесе алға жылжыту керек.
- Инені бір қолмен ұстап, шприцті алыңыз.
- Одан кейін икемді сым бағыттағышы салынады. Ол ең аз қарсылықпен иненің павильонына өтеді. Бұрыш бұрышын өзгерту арқылы бұл процедураны біршама жеңілдетуге болады.
- Өткізгішті жылжытқанда кедергі жеткілікті күшті болса,иненің орналасуын қан сору арқылы тексеру керек.
- Бағыттауыш сымның үлкен жартысы тамырға енгізілген бойда инені алып тастау керек және кеңейткіші бар катетерді бағыттаушы сымның үстіне қою керек.
- Қақпақты бағыттаушы сымның кішкене ұзындығы кеңейткіштің дистальды ұшынан шығып, мықтап бекітілгенше алға жылжытпау керек.
- CVC енгізуге қарсылық болса, кесікті үлкейтуге болады. Терең қабаттарда кедергі болса, жолды ашу үшін алдымен шағын диаметрлі кеңейткішті салуға болады.
- Катетер толығымен енгізілгеннен кейін кеңейткіш алынып тасталады және CVC мөлдір таңғышпен және лигатурамен бекітіледі.
- Соңында катетердің орнын бақылау үшін рентгендік зерттеу жүргізіледі. Егер асқынусыз орналастырылса, катетерді қосымша бақылаусыз бірден пайдалануға болады.
Субклавиялық венаға кіру
Қатетерді бұғана асты венасына орнату науқастың мойнына кіру мүмкіндігі болмаған кезде қолданылады. Бұл жүрек тоқтауымен мүмкін. Бұл жерде орнатылған катетер кеуденің алдыңғы жағында орналасқан, онымен жұмыс істеу ыңғайлы, науқасқа қолайсыздық тудырмайды. Қол жеткізудің бұл түрінің кемшіліктері пневмоторакстың даму қаупінің жоғары болуы және зақымдалған жағдайда ыдысты қысу мүмкін еместігі болып табылады. Егер катетерді бір жағынан енгізу мүмкін болмаса, оны екінші жағына бірден енгізуге әрекеттенбеу керек, өйткені бұл пневмоторакстың даму қаупін күрт арттырады.
Катетерді орнату келесі әрекеттерді қамтидыәрекеттер:
- Қылшық сүйегінің дөңгеленген жиегінің жоғарғы жағында медиальды үштен бір бөлігі мен бүйірінің үштен екісі арасында нүкте бар.
- Инъекция орны осы нүктеден 2 сантиметр төмен орналасқан.
- Содан кейін анестезия енгізіледі және пункция орны да, бастапқы нүктенің айналасындағы мықын сүйегі де жансыздандырылады.
- Катетеризация инесі анестезия сияқты енгізіледі.
- Инаның ұшы мықын сүйегінің астына түскен бойда оны төс сүйегінің мойын ойығының төменгі нүктесіне бұру керек.
Феморальды артерия арқылы кіру әсіресе төтенше жағдайларда жиі қолданылады, өйткені ол әрі қарай манипуляциялар үшін үлкен тамырға енуге көмектеседі. Сонымен қатар, қол жеткізудің бұл түрімен тамырды қысу арқылы қан кетуді тоқтату оңай. Бұл рұқсат уақытша кардиостимуляторды қоюға мүмкіндік береді. Катетеризацияның бұл түрінің негізгі асқынуы инфекцияның жоғары қаупі және науқастың қажетті қозғалмауы болып табылады.
Катетер қалай салынады?
Катетер келесідей енгізіледі:
- Науқас көлденең қалыпта. Аяқ бұрылып, бүйірге қарай жылжиды.
- Шап аймағы қырылады, тері антисептикпен өңделеді және стерильді майлықтармен жабылады.
- Сан артериясы аяқ түбінің қыртысында пальпацияланады.
- Катетер салынған аймақты жансыздандырыңыз.
- Ине 30-45 градус бұрышпен енгізілген.
- Тамыр әдетте шамамен 4 см тереңдікте орналасады.
Орталық көктамырды катетеризациялау – күрделі және қауіпті медициналық процедура.манипуляция. Мұны тәжірибелі және білікті маман ғана жүргізуі керек, өйткені бұл жағдайда қателік науқастың өмірі мен денсаулығына зиян тигізуі мүмкін.
Екі арналы орталық вена катетеризация жинағында не бар?
Стерильді (бір рет қолданылатын) енгізу жинақтарын қамтиды - порт камерасы, порт катетері, жұқа қабырғалы ине, 10 см шприц3, екі құлыптау құлыпы, жұмсақ J-ұшы бар бағыттаушы сым ағытқыш, катетері жоқ екі Губер инесі, вена көтергіші, бекітетін қанаттары бар және бекітілген катетері бар бір Губер инесі, буги кеңейткіш, туннелер, жарылған қабық.
Орталық тамыр жинағы
Жинақ Сельдингер әдісімен жоғарғы қуыс венаны катетерлеуге арналған. Ұзақ уақыт дәрі қабылдауды, парентеральды тамақтануды, қан қысымын инвазивті бақылауды қажет етуі мүмкін.
Орталық тамырларды катетерлеуге арналған белгілі жинақ "Certofix".
Жиынның бір бөлігі ретінде мыналарды көре аласыз:
- Ұзартқыштары мен қысқышы бар полиуретанды радиопакетті катетер.
- Селдингер инесі (интродуктор).
- Тіке нейлон өткізгіш.
- Дилатор (кеңейткіш).
- Науқастың терісіне бекітуге арналған қосымша бекіткіш.
- Инъекциялық мембранасы бар тығын.
- Ұялы қысқыш.
Орталық веноздық катетеризацияға арналған Certofix жинағы ең жиі пайдаланылады.
