Интенсивті терапиядағы науқастарда көптеген асқынулар дамуы мүмкін. Осы ең ауыр жағдайлардың бірі – Мендельсон синдромы.
Бұл қандай патология?
Мендельсон синдромы көбінесе тыныс алу жолдарына асқазан сөлінің түсуі фонында дамитын өкпе тінінің зақымдануымен (пневмонит) обструктивті өкпе ауруына жатады. Бұл жағдай алғаш рет 1946 жылы сипатталған. Ол бас-ми жарақатын, іш қуысына операцияларды (әсіресе іш қуысы мүшелеріне) және босануды бастан кешірген ауыр науқастарда байқалады. Көп жағдайда патологияның бұл түрінің кінәсі анестезия болып табылады (оның арқасында тегіс бұлшықеттердің релаксациясы орын алады).
Босаңсыған және жоғалған бұлшықет тонусының фонында асқазанның мазмұнын (әдетте тек асқазан сөлін) аспирациялау (ингаляция) жүреді. Осының салдарынан бронх ағашы да, өкпе тіндері де зардап шегеді. Жағдай өте ауыр, тиісті көмек көрсетілмесе, өлімге әкелуі мүмкін. Неліктен екенін толығырақ зерттеген жөнмұндай жағымсыз ауру және онымен не істеу керек.
Себептер
Бірнеше аурулар Мендельсон синдромының дамуына әкелуі мүмкін. Оларға мыналар жатады:
- Жүйке жүйесінің патологиялары (ауыр бас ми жарақаты, глоссофарингеальді нервтердің зақымдалуы, асқазанның париетальды жасушаларының жүйкелік реттелуінің жоғарылауы және асқазан-ішек жолдарының қуыс мүшелерінің қозғалғыштығы).
- Ас қорыту жолдарының аурулары (иатальды грыжа, ахалазия кардия).
- Тыныс алу жолдарының ауруы (қысқа трахея, өңеш пен тыныс түтігі арасындағы фистула).
Тізімде көрсетілген аурулардан басқа, ауыр аурулар пневмонитке әкелуі мүмкін. Аспирацияның дамуына абдоминальды операциялар (ағзалар бұлшықеттерінің тонусының төмендеуіне және оның перистальтика толқындарына қарама-қарсы жиырылуына байланысты) және жүктілік (диафрагманың ығысуына байланысты) айтарлықтай әсер етеді.. Мысалы, хирургиялық араласу жағдайлардың 70% құрайды.
Алайда асқазан қышқылының төменгі тыныс алу жолдарына түсуінің ең көп тараған себебі науқастың дұрыс орналасуына және жүрек сфинктерінің әлсіздігіне байланысты пассивті ағу болып табылады.
Аспирациялық пневмониттің патогенезі
Ауру асқазанның құрамындағы тұз қышқылының өкпе мен бронх тіндерінің зақымдануы нәтижесінде дамиды. Жолда коагуляциялық некроз дамиды (бұл тағы да қышқылдың бронхтың шырышты қабығына әсер етуіне байланысты). Нәтижесінде бронхтардың секреторлық қабілеті төмендейді, бұлолардың кебуіне әкеледі. Сонымен қатар, өкпеге енген қышқыл пневмониттің дамуын тудырады - өкпе тінінің асептикалық қабынуы. Өкпенің тыныс алу беті азаяды, беттік белсенді заттың өндірілуі азаяды. Мұның бәрі аталған органның ауасының жоғарылауына әкеледі (осыған байланысты патологияның 2 формасы бөлінеді: астматикалық - бронхтың басым зақымдануымен және обструктивті - өкпе тінінің зақымдалуымен және обструкциялық синдромның дамуымен.). Дәреже асқазан сөлінің рН-мен анықталады (ол неғұрлым төмен болса, қышқыл соғұрлым көп шоғырланған және соғұрлым күшті зақымдану). Ең ауыр өзгерістер альвеолаларда байқалады.
Альвеолалар деңгейіндегі көріністер
Өте жиі, белгілі бір ауруды және онымен байланысты белгілерді талқылағанда, оқырмандарға фотосурет ұсынылады. Пневмонит сияқты аурулар, әдетте, ешқандай ерекше сыртқы белгілерде ерекшеленбейді. Бірақ егер сіз тіннің зақымдалған аймағын микроскоп арқылы қарасаңыз (ол әдетте аутопсия кезінде жасалады), сіз белгілі бір өзгерістерді анықтай аласыз.
Жоғарыда аталған барлық процестердің нәтижесінде және ауырлық күшінің әсерінен тұз қышқылы альвеолаларға түседі. Онда альвеолярлы тінге жергілікті әсер ету салдарынан эффузия пайда болады (көбінесе геморрагиялық). Нәтижесінде өкпенің геморрагиялық ісінуі дамиды.
Альвеолалардағы деструкцияның әсерінен фибрин пролапсы байқалады, сонымен қатар базальды мембрана арқылы қан жасушаларының (атап айтқанда, лейкоциттер мен макрофагтар) енуі байқалады. Олардың ферменттерін өндіру нәтижесінде некроз дамидыөкпенің құрылымын бұзатын альвеолярлы қалқалар. Тамырлар орналасқан жерде эндотелийдің зақымдалуы және микротромбтардың түзілуі байқалады. Мұның бәрі мембраналар арқылы сұйықтықтың ағуының жоғарылауына және ателектаздың пайда болуына әкеледі. Әдетте олар обструктивті өкпе ауруларының дамуының себебі болып табылады. Егер қорытылмаған тағам бөліктері немесе басқа бөгде заттар өкпеге қышқылмен енсе, геморрагиялық ісінудің мұндай қалыптасуы жұтылған дененің айналасында гранулема түзілуінің баяу реакциясының дамуымен біріктіріледі. Аурудың бұл түрі баяу дамиды, бірақ одан да ауыр.
Патологияның клиникалық көрінісі
Науқаста аспирациялық пневмонит бар-жоғын қалай анықтауға болады? Белгілі бір "ауру фотосуретін" келесідей көрсетуге болады:
- Біріншіден, клиника шырышты қабатқа қышқылдың тікелей әсерінен болады. Жедел және ауыр тыныс жетіспеушілігінің клиникалық көрінісі бар – бронх түйілуі, цианоздың күшеюі, тыныс жетіспеушілігі.
- Жүрек-тамыр жүйесі жағынан тахикардия, қан қысымының төмендеуі байқалады. Кейбір жағдайларда жүректің тоқтауы немесе ырғақ бұзылады. Жолда жүректің шығуы азайып, өкпе артерияларындағы қысым жоғарылайды. Газ алмасуының бұзылуына байланысты тыныс алу және метаболикалық алкалоздың дамуы байқалады. Өкпе тіндері неғұрлым көп зақымдалса, науқастың жағдайы соғұрлым ауыр және оны емдеу қиынырақ болады.
- Әдетте зақымдану және тыныс алу жеткіліксіздігінің белгілері 2-ші күні пайда болады, сирек- кейінірек. Кейде симптомдар жойылып, функционалдық бұзылулар мүлдем көрінбеуі мүмкін.
Диагностика
Мендельсон синдромын анықтау оңай мәселе емес, өйткені патология әдетте әлсіреген науқастарда дамиды, жоғарыда айтылғандай әрқашан емес, клиникалық көрініс болуы мүмкін. Ең алдымен тыныс алу жеткіліксіздігінің болуын анықтау керек (ентігу, сырылдар, цианоз). Бұл белгілерді механикалық желдетудегі науқастарда анықтау әрдайым мүмкін емес. Мендельсон синдромын диагностикалаудың ең дәл әдісі - өкпенің рентгенографиясы немесе флюорографиясы.
Суретте өкпеде эффузияның болуын, олардың ауалылығының жоғарылауын байқауға болады. Кейбір жағдайларда бронхтардың контрастын күшейтеді (қалыпты жағдайда бронхтар рентгенде тікелей проекцияда көрінбейді және оларды тек қана бүйірлік суретке түсіргенде анықтауға болады). Егер науқас осы синдромға күдікпен флюорографиядан өтсе, онда дамыған некрозға байланысты тікелей рентгенограммада трахеяның түтікшелі тармақтары көрінеді.
Аспирациялық синдромды емдеу
Асқазан мазмұнының аспирациясы орын алса, емдеуді дереу бастау керек. Ең алдымен, қышқылдың төменгі тыныс жолдарына қайта түсуін болдырмау керек. Мұны істеу үшін (егер науқастың жағдайы мүмкіндік берсе) оның төсегінің басын көтеру қажет. Бірден өкпеде желдетуді орнату және қанның жақсы оттегімен қанықтыруын қамтамасыз ету қажет. Әдетте, механикалық желдету үзіліспен тағайындаладыоң қысым және гипербарикалық қанның оттегімен қанығуы (вентиляторларды пайдалану, қан газдарын бақылау). Мұның бәрі ацидоздың дамуын болдырмайды.
Өкпе тінінің зақымдану көлемін азайту үшін глюкокортикостероидтарды көктамыр ішіне және олардың аздаған дозасын интрабронхиальді түрде тағайындайды. Гормондар процестің таралуын тоқтатуға және оны шектеуге мүмкіндік береді. Алдын алу үшін антибиотиктер (әдетте цефалоспориндер және макролидтер) тағайындалады. Сондай-ақ симпатомиметиктерді қабылдау керек (бронх пен өкпеде секрецияның түзілуін азайту үшін).
Синдромның асқынуы
Уақтылы емделу арқылы әдетте асқынулардың алдын алуға болады. Кеш болса, аспирациялық синдром қауіпті және жағымсыз салдарға әкелуі мүмкін.
Көбінесе аурудан кейін, егер ол ырғақты бұзумен жүрсе, болашақта жүрекшелердің фибрилляциясы немесе тұрақты қарыншалық фибрилляция пайда болуы мүмкін. Егер оны тоқтату мүмкін болмаса, бірақ науқас шағымданбаса, науқасты тек учаскелік терапевттің бақылауында қалдыра аласыз.
Тағы бір асқыну – өкпе ателектазының немесе созылмалы обструкцияның дамуы. Бұл жағдайда жағдайды тұрақтандыру процесі айтарлықтай ұзақ болады және бұл ауру емделмейтіндіктен, әдетте, симптомдарды жеңілдетуге баса назар аударылады.
Пневмониттің ең ауыр асқынуы – өлім. Әсіресе жиі аспирациялық синдром дамыған жағдайларда пайда боладыжаңа туған нәрестелер.
Аурудың алдын алу және болжамы
Аспирациялық пневмонияның дамуын болдырмау үшін белгілі бір шаралар кешені қажет. Ең алдымен, жалпы анестезиямен араласуға көрсетілген барлық науқастар мен босанатын әйелдер асқазаны мен ішектерін босатуы керек. Бұл пневмонит дамуының негізгі факторын жояды.
Анестезия алдында асқазан сөлінің тыныс алу жолдарында болуын болдырмау үшін флюорографиядан өту ұсынылады. Науқастың интубациясын науқас есін жиған кезде де жүргізу керек. Адам денесінің үстіңгі бөлігі сәл көтерілетін етіп жатқызылады. Бұған кереует басын немесе операциялық үстелді реттеу арқылы қол жеткізіледі (бұл ас қорыту мүшелерінің мазмұнының тыныс алу жолына пассивті ағып кету мүмкіндігін болдырмайды).
Егер интубация техникасы сақталса және науқас операцияға дұрыс дайындалса, Мендельсон синдромының даму қаупі аз болады.
Бұл аурудың болжамы келесідей: тыныс алу жолдарының пневмонитімен ауыратын науқастардың 56 пайызға дейіні әдетте өледі. Емдеу шаралары уақтылы басталса, асқыну мен өлім қаупі нөлге дейін төмендейді.
