Гипотиреоз – қауіпті ауру. Оның жиі кездесетін асқынуларының бірі - гипотиреоздық кома. Көбінесе егде жастағы науқастарда, әсіресе әйелдерде кездеседі. Кома гипотиреозбен ауыратын, қажетті ем қабылдамаған немесе уақытынан тыс жүргізілген науқастар тобында дамиды.
Гипотиреоздың себептері
Науқастардың басым көпшілігінде (95%-ға дейін) гипотиреоз қалқанша безде болатын патологиялық процестерден туындайды. Гормон өндірісінің деңгейі төмендейді, біріншілік гипотиреоз дамиды.
Гипофиздік тиреотропиннің, сондай-ақ тиреолибериннің (немесе гипоталамус-рилизинг факторының) ынталандырушы және реттейтін әсерлерін бұзған кезде екіншілік гипотиреоз пайда болады. Оның пайда болу жиілігі негізінен бастапқыдан төмен. Екі жағдайда да жеткіліксіз емде гипотиреоздық кома дамуы мүмкін.
Шетрифериялық гипотиреоз туралы мәселе көптеген аспектілерде әлі шешілген жоқ. Бұл зат алмасуының бұзылуына байланысты пайда боладыҚалқанша безінің гормондарының шеткі бөлігі немесе ядролық рецепторлардың мүшелері мен тіндерінің қалқанша безінің гормондарына сезімталдығының төмендеуіне байланысты ма?
Қалқанша безінің гормондары деңгейінің жасқа байланысты деградациясы шеткергі метаболизмнің бұзылуында орын алады ма деген даулы мәселе болып қала береді. Ал қартаю кезінде қалқанша безінде қайтымсыз құбылыстар байқалады ма?
Гипотиреоидты кома. Себептер
Гипотиреозды команың патогенезі көп жағдайда гипотиреозды адекватты немесе уақтылы емдеу жүргізілмегенін көрсетеді. Көбінесе түсініктеме кешіктірілген диагноз болуы мүмкін. Қалқанша безінің гормонының тапшылығы левотироксинді алып тастау немесе организмнің алмастырушы гормондардың дозасын ұлғайту қажеттілігімен ауырлатуы мүмкін. Гипотиреоздық комаға бірнеше факторлар әсер етуі мүмкін:
- Гиперсалқындату.
- Үлесті аурулар (инфаркт, пневмония, инсульт, вирустық, урогенитальды инфекциялар).
- Көп қан жоғалту, жарақат, сәулелік терапия, хирургия.
- Рентгендік зерттеулер.
- Орталық жүйке жүйесін төмендететін дәрілерді қабылдау.
- Алкогольдің жоғары дозалары.
- Гипогликемия.
- Гипоксия.
Қалқанша безінің гормондарының деңгейі күрт төмендесе, мидағы зат алмасу процестерінің белсенділігі төмендейді. Нәтижесінде гипоксия артады, метаболизмнің барлық түрлері және көптеген функциялар айтарлықтай бұзылады.көптеген органдар.
Қалқанша безінің комасының белгілері
Кома құбылысы баяу пайда болады, күшейеді, бірте-бірте дамиды. Бастапқыда шаршау, апатия, летаргия пайда болады, содан кейін аяқ-қолдардың салқындауы, құрғақтық, аяқтың ісінуі, терінің бозаруы байқалады - бұл белгілер гипотиреоздық комамен сипатталады. Localis күйі баяу тыныс алуды, зәр шығару проблемаларын, жүрек жеткіліксіздігінің көріністерін көрсетеді. Артериялық қысым төмендейді, сіңір рефлекстерінің жоқтығы айтылады. Науқасты тексерген кезде дәрігер гипотиреоздық команың келесі белгілерін байқайды:
- Зат алмасу нашарлайды, дене салмағы артады, қан айналымы баяулайды, температура көрсеткіштері 35 градусқа дейін төмендейді.
- Жүрек-қантамырлар жүйесінде бұзылулар бар. Жүрек соғу жиілігі бәсеңдейді, тамыр соғуы, қан қысымының төмендеуі, жүректің тамшылауы.
-
Тыныс алу функциясының бұзылуы. Ұйқы кезінде тыныс алу саны азаяды, қандағы оттегінің деңгейі төмендейді, тыныс алуды тоқтату мүмкін.
- Жүйке жүйесі қызметінің бұзылуы. Сіңір рефлекстерінің тежелуі, үдемелі ессіздік.
- Тері белгілері. Бозару, құрғақтық, балауыз тері өңі, буындық гиперкератоз. Сынғыш тырнақтар. Шаштың түсуі.
- Қандағы натрий деңгейі төмендейді. Бет пен аяқ-қолдың қатты ісінуі.
- Анемия және оның барлық белгілері.
- Гипогликемия.
- Бұзылыстарас қорыту. Ішек өтімсіздігі. Бауырдың ұлғаюы.
Клиника
Гипотиреоидты команың клиникасы келесідей: әлсіздік, ұйқышылдық пайда болады, дене қызуы 35 градусқа дейін төмендейді. Сөйлеу тежеледі, сөздер бұлыңғыр, көру, есту қабілеті төмендейді. Артериялық қысым төмендеген, пульс - минутына 30 соққыға дейін. Тыныс алу таяз және сирек. Асқазан-ішек жолынан – метеоризм, іш қату, ауырсыну, құсу. Олигурияның дамуы байқалады. Терісі бозғылт сары, құрғақ. Бетінің, аяқ-қолдарының ісінуі. Сананың шатасуы, летаргия. Сіңір рефлекстері жоқ. Гипотиреоздық кома басталады.
Қан. Гипоксия, гиперкапния, гипонатриемия, гипогликемия, ацидоз, гематокрит, TSH, T3 және T4 төмендейді, холестерин жоғарылайды.
Асқынулар: пневмония, жедел сол жақ қарынша жеткіліксіздігі, энцефалопатия, жедел бүйрек жеткіліксіздігі, жүрек аритмиясы, инсульт, деменция, ішек өтімсіздігі.
Төтенше жағдай алгоритмі
Егер адамда гипотиреоздық кома болса, шұғыл көмек көрсету алгоритмі келесідей:
1. Ауруханаға дейінгі:
- Дәрігерді шақырыңыз. Алғашқы көмек көрсетіңіз.
- Жылу беруді азайту үшін денеңізді көрпемен ораңыз.
- Гипоксияны жою үшін мұрын катетері арқылы ылғалданған оттегін беріңіз.
- Тамырға қол жеткізіңіз, тамырға катетер қойыңыз.
Қалқанша безінің комадасы анықталса, медбикенің тактикасы анық, дәрігермен бірлескен жұмыс жедел болуы керек,жақсы үйлестірілген:
- Асқынуларды диагностикалау үшін қан құрамында тироксин, тиротропин, трийодтиронин, глюкоза, кортизол, хлоридтер, натрий, КШчР, газ құрамы үшін қан алыңыз.
- Қуықтың катетеризациясы диурезді бақылау үшін орындалады.
- Құсудың аспирациясын болдырмау үшін асқазанға зонд енгізіледі.
- Асқынуларды диагностикалау үшін – ЭКГ, тыныс алу жиілігін, температураны, гемодинамиканы бақылау. "Реополиглюкин" көктамырішілік тамшылату 500 мл.
- Детоксикация - глюкоза 40% IV болюс - 20-30 мл; содан кейін 5% глюкоза (500 мл) көктамыр ішіне енгізіледі.
2. Стационар:
- Гормондардың жетіспеушілігін толтыру үшін 250-500 мкг «Тироксин» көктамыр ішіне әр 6 сағат сайын енгізіледі (немесе асқазан түтігі арқылы 100 мкг «Трииодотиронин»), содан кейін 12 сағаттан кейін дозаны 25-ке дейін төмендетеді. -100 мкг.
- Бүйрек үсті безінің жетіспеушілігін жеңілдету үшін гидрокортизон гемисукцинат (50-100 мг) көктамыр ішіне енгізіледі.
- Энцефалопатияның алдын алу үшін 1 мл В1 витамині.
- Брадикардияны жеңілдету үшін «Атропин» 0,1% (0,5-1 мл) тері астына енгізіледі.
- Тыныс алу орталығын стимуляциялау – «Кордиамин» (2-4 мл).
- Церебральды гипоксияны жеңілдету үшін - «Милдронат» (250 мг).
- Инфекцияның алдын алу үшін – антибиотиктер.
- Гипоксияны жою үшін – өкпені жасанды желдету.
Гипотироидты кома: шұғыл көмек
Жедел медициналық көмек көрсету кезінде науқасты жылыту үшін ешбір жағдайда жылыту жастықшаларын қолдануға болмайды - бұл гемодинамиканың нашарлауына байланысты. Жүрек-қантамырлық асқынулардың пайда болу қаупін болдырмау үшін «Трииодотиронин» дереу көктамыр ішіне енгізілмейді. Левотироксиннің үлкен дозасы жедел бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігін тудыруы мүмкін.
Госпитализация жансақтау бөлімінде немесе эндокринология бөлімінде шалқасынан жатқызылады.
Егер гипотиреоздық кома анықталса, алғашқы сағатта шұғыл көмек «Трииодотиронинді» енгізу арқылы көрсетіледі. Оттегі терапиясы тағайындалады. Преднизолон, гидрокортизон препараттары көктамыр ішіне енгізіледі. Сондай-ақ жүрек-қан тамырлары препараттарын енгізу қажет.
Жарты сағат немесе бір сағаттан кейін АТФ, С, В дәрумендерін енгізу қажет. Қысым 90 мм сын. бағ. жоғары болса. Art., «Lasix» кіріспесі. Қан қысымы осы көрсеткіштен төмен болса, Коразол, Мезатон, Кордиамин қолданылады.
Одан әрі әр 4 сағат сайын жүректің жағдайына байланысты «Трииодотиронин» 25 мкг мөлшерінде енгізіледі. Жүректің жиырылуы мен температура тұрақтанған кезде доза азаяды. Науқасты пассивті жылытуды, оттегімен емдеуді жалғастыру, натрий оксибутиратын қолдану қажет.
Егер құрысу синдромы пайда болса, Седуксен көктамыр ішіне енгізіледі.
Емдеу: 1-кезең
Емдеугипотиреоздық кома, әдетте, бірнеше кезеңдерді қамтиды, гормондарды алмастыру терапиясымен дереу басталмайды. Науқастарды емдеу реанимация бөлімінде реаниматологтың бақылауымен қатаң түрде жүргізіледі.
Бірінші кезеңде бірінші немесе екі күнде маңызды өмірлік функцияларды тұрақтандыру үшін жалпы шаралар қабылданады, оларсыз гормондарды алмастыратын терапияны одан әрі қолдану қажетті нәтиже бермейді және тіпті пациенттің өміріне қауіп төндіруі мүмкін
Тыныс алу функцияларын сақтау. Науқас өздігінен тыныс алатын болса және CSF көрсеткіштері өтелсе, онда O2 беру (оттегі терапиясы) мұрын канюлялары немесе бет маскасы арқылы жүзеге асырылады. Әдетте, науқастарда өздігінен тыныс алу бұзылады, көмірқышқыл газы қанда жиналады. Желдеткішті пайдалану қажет. Бұл қандағы оттегі мен көмірқышқыл газының деңгейін тұрақтандырады, гипоксияның дамуын болдырмайды және оның барлық тіндер мен мүшелерге кері әсерін жояды.
Волемикалық жоғалтуды түзету. Гипотиреозды (микседематозды) кома сұйықтықтың сақталуымен сипатталады. Бірақ факт, ол интерстициалды кеңістікте жинақталады, бұл кезде тамырлы төсек зардап шегеді және сұйықтықтың жетіспеушілігі бар, осы себепті қан қысымы төмендеуі мүмкін. Түзету NaCl гипертониялық ерітіндісін, коллоидты және тұзды ерітінділерді қолдану арқылы жүзеге асырылады. Процедураны орындау кезінде орталық веноздық қысымның деңгейін ескеру маңызды. Қалыпты диапазондағы немесе артық бағаланған индикатор күніне бір литрден аспайтын ерітінді енгізуге мүмкіндік береді. ATәйтпесе, жүрек жүктемесінің жоғарылауын тудыруы мүмкін, ал қандағы натрий айтарлықтай төмендейді.
Науқастың денесін көрпемен пассивті қыздыру немесе бөлмедегі ауа температурасын 1 градусқа көтеру. Ешбір жағдайда пациенттің белсенді жылытуы әртүрлі ыстық орамалардың, жылыту жастықшаларының көмегімен жүзеге асырылмауы керек. Бұл перифериялық вазодилатацияның күшеюіне әкеледі, вазодилатация пайда болады. Қан қысымы салыстырмалы гиповолемия арқылы одан әрі төмендеуі мүмкін.
Жүрек-қантамыр жүйесін түзету. Гипотиреоздық кома жүрек-тамыр жүйесіне ауыр соққы береді. Бірінші кезеңде брадикардияны емдеу және қан қысымын тұрақтандыру қажет. Брадикардияны емдеу үшін М-антихолинергиялық препараттар қолданылады (мысалы, Атропин), Эуфиллинді қолдануға болады. Егер қан тамырларының гиповолемиясын түзету арқылы қан қысымын тұрақтандыру мүмкін болмаса, медициналық көмек қажет. Адреналин, мезатон, норадреналин қолданылады. Мұнда сіз өте сақтық танытуыңыз керек, өйткені Қалқанша безінің гормондарымен терапия кезінде рецепторлардың сезімталдығы артады. Мүмкін жүрек ырғағының бұзылуы, жүрекшелердің фибрилляциясы немесе тахикардия белгілері.
Электролит параметрлерін (хлор, натрий, кальций, калий), сондай-ақ қандағы глюкоза деңгейін түзету.
Глюкокортикостероидтарды (GCS) қолдану. Гормондарды ұзақ қолдану фонында пайда болған тиреоидитпен ауыратын науқастарда бүйрек үсті безінің қыртысының функциялары төмендеген кезде стресс дозалары қажет.гипоталамус-гипофиздік жүйедегі бұзылулармен T3 және T4 индикаторларының деңгейлері. Гидрокортизон әдетте 200-ден 400 мг-ға дейінгі тәуліктік дозаны есептегенде әр алты сағат сайын енгізіледі. Науқастың жағдайы тұрақтанғаннан кейін доза екі-үш күннен кейін азайтылады.
Жедел гемодиализ немесе бүйрек терапиясы. Ол креатинин, мочевина, калий деңгейі жоғарылаған, олигоанурия дамыған науқастарға көрсетілген.
Науқасты емдеу дереу басталуы керек. Ол бірінші кезеңнен неғұрлым тез өтіп, қажетті өмірлік функциялар қалпына келтірілсе, гормондарды алмастыру терапиясын тезірек бастау мүмкін болады. Қалпына келу мүмкіндігі бірнеше есе артады.
2 кезең
Емдеудің 2-ші кезеңінде гипотиреоздық кома қазірдің өзінде басқа мәртебеге ие. Мұнда қалқанша безді алмастыратын терапия қажет.
Негізгі компоненттер - T4 препараттары. «Левотироксин» әдетте тәулігіне 1,8 мкг/кг дозада тағайындалады. 6 сағаттан кейін әрекет басталып, бір күннен кейін толық әсерге қол жеткізіледі. Бастапқыда бір сағат ішінде 100-ден 500 мкг-ға дейін препарат көрсетіледі. Содан кейін тәулік бойы қалған тәуліктік доза енгізіледі. Осыдан кейін тәулігіне демеуші доза 75-100 мкг құрайды. Науқас тұрақтанғаннан кейін «Левотироксин» таблетка түрінде тағайындалады.
Ауыр жағдайда Т3 препараттары тәулігіне 0,1-0,6 мкг/кг тағайындалады. Күнделікті 75-100 мкг, 12,5-25 мкг әр 6 сағат сайын енгізіледі. Науқаста жүрек-қан тамырлары патологиялары болса, тәуліктік дозақолданылатын ең аз - 25-50 мкг.
3 кезең
3-ші кезеңде науқастың жағдайы тұрақтанғаннан кейін команың дамуына әкеліп соқтырған негізгі ауруды емдеу басталады. Бұл қалқанша безінің қандай да бір инфекциялық немесе қабыну процесі, жарақат және басқа факторлар болуы мүмкін.
Қипотиреоидты кома – науқастың өміріне қауіп төндіретін жағдай. Медициналық ұсыныстарды қатаң сақтау және орындау қажет. Әйтпесе, өмірге қауіп төндіретін күрделі асқынулар болуы мүмкін. Бұл жағдайда өзін-өзі емдеуге қатаң тыйым салынады. Кома белгілеріне күдіктенсеңіз, дереу медициналық көмекке жүгініңіз.
Тиротоксикалық кома
Гипотиреоздық кома немесе қалқанша безінің кризі емделмеген тиреотоксикалық зоб бар ауыр тиреотоксикоз фонында болуы мүмкін. Көбінесе бұл қалқанша безді хирургиялық алып тастағаннан кейін нейропсихикалық стресстің фонында орын алады. Патогенездің негізгі буындары:
- Қандағы қалқанша без гормондарының күрт секіруі.
- Гипоксия.
- Эндотоксикоз.
- Жүрек-қантамырлар мен жүйке жүйесінің, бүйрек үсті бездерінің, бауырдың уытты зақымдануы.
- Жасуша алмасуының және су-электролит балансының бұзылуы.
Тиротоксикалық криз команың дамуынан бұрын болады. Науқаста келесі белгілер бар: психиканың шамадан тыс қозуы, жиі галлюцинациялармен, сандырақтармен бірге жүреді. Аяқ-қолдардың треморы, тахикардия (минутына 200 соққыға дейін). Дене температурасы38-41 градусқа дейін көтеріледі. Күшті терлеу. Диарея, құсу. Мүмкін сарғаю.
Егер адекватты терапия болмаса, науқастың жағдайы күрт нашарлайды:
- қан қысымын төмендету;
- құрғақ тері;
- жүрекшелердің фибрилляциясы;
- мидриаз;
- цианоз;
- бульбарлық бұзылыстар.
Рефлекстері тежелген, бұлшықет тонусы төмендеген, бақыланбайтын зәр шығару, психикалық бұзылулар, кома байқалады. Диагностикалық маңызы бар анамнездегі тиреотоксикоздың болуын көрсететін деректер: тахикардия, қызба, салмақ жоғалту, құсу, қозу, қатты диарея.
Қан сынағы: йод протеинімен, билирубинмен (бауыр токсиндерінің зақымдануынан), 17-гидроксикетостероидтармен байланысқан қалқанша без гормонының деңгейінің жоғарылауы, метаболикалық ацидоз.
Бұл жағдайда науқасқа шұғыл көмек қажет. Ол келесі әрекеттерді қамтиды:
- 1 л мөлшерінде натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісін көктамыр ішіне енгізеді.
- Глюкоза ерітіндісі 5%.
- "Гидрокортизон" 350-600 мг дозада.
- "Преднизолон" 120-180 мг.
- "Коргликон" немесе "СтрофантинК" 0, 5-1 мл.
- Седуксен немесе басқа құрысуға қарсы препараттар.
- «Мерказолил» (қалқанша безге қарсы препарат) - 60-80 мгкүніне.
Егер науқаста жоғарыда аталған белгілер болса, жедел жәрдем шақырып, науқасты эндокринология бөліміне жатқызу керек.
