Денсаулық сақтаудың ақпараттық жүйесіндегі маңызды бірліктердің бірі – электронды медициналық карта. Әрбір дерлік медициналық мекеме бұл құжатпен бетпе-бет келеді, дәрігерлер, медбикелер және қосымша қызметкерлер оны өз қызметінде пайдаланады. ГОСТ-қа сәйкес электронды ауру тарихы медициналық құжаттаманың түріне жатады, оған медициналық көмек көрсету сапасы тәуелді.
Ауруханаларда электронды құжаттама не үшін қажет
Денсаулық сақтау саласындағы ақпараттық жүйелердің басым бөлігі бухгалтерлік есеп функцияларын (қызметтерді және шығыс материалдарын есепке алу) толық автоматтандыруға ұмтылуды және жоғары сапалы электронды медициналық картаны құруды және медициналық қызметтердің сапасын сараптауды қамтиды. науқастарға күтім жасау іс жүзінде екінші дәрежелі мәселелер болып табылады. Мұндай ақпараттандыру медицина қызметкерлерінің жұмысын қиындатып, жүзеге асыруда қиындықтар туғызуы ғажап емес.
Дұрыс енгізу арқылы электронды медициналық тарихты жүргізу көп нәрсеКөптеген ресейлік дәрігерлердің түсінігінде қағаздағы әдеттегі медициналық жазбаларға қарағанда оңайырақ. Құжаттаманың бұл нысанының бірқатар артықшылықтары бар:
- дәрігерлерді кәдімгі «қағаз» жұмысын орындау қажеттілігінен айырады;
- медициналық қателер ықтималдығын азайтады;
- кең ауқымды сараптама және аналитика арқылы медициналық көмектің сапасын жақсартуға көмектеседі;
- пациенттің медициналық мекемеге деген сенімінің деңгейін арттырады.
Дәрігерде әрқашан зерттеу, тексеру нәтижелерін басып шығаруға, басқа мамандардың ұсыныстарымен, олардың дәрілік рецептілерімен танысуға мүмкіндігі бар. Науқас сонымен қатар үзіндіні және қолында кез келген қажетті ақпаратты алуға құқылы. Мұны істеу үшін ол медициналық мекеменің тізіліміне хабарласуы керек. Сонымен қатар, электронды медициналық картадан (ГОСТ Р 52636-2006) есепке алу үшін қажетті ақпаратты алуға болады, бұл ретте есеп құжаттамасында сәйкессіздіктер мен сәйкессіздіктердің болмауы маңызды. Мысалы, қызмет ақысы төленіп, бухгалтерияда айтылған, бірақ пациенттің медициналық картасында ол туралы ештеңе көрсетілмеген кезде.
Ресейдегі және шетелдегі денсаулық туралы ақпарат стандарттары
Елімізде медицинаны ақпараттандыру саласындағы мәселелер жүйелі түрде талқыланады. Электрондық жүйелерді енгізуді жақтаушылар бола отырып, көптеген сарапшылар халықаралық және еуропалық стандарттарды үлгілі деп санайды. Медициналық тарихтың электронды жүйелері шетелдік дәрігерлердің тәжірибесі мен тәжірибесіне негізделген. Сонымен қатар, көшу мәселелері қай елді атауға боладықағаз жазбаларды электронды түрге көшіру толығымен шешілді деп санауға болады.
Әлемнің әртүрлі елдеріндегі ақпараттандырудың жетілмегендігінің негізгі себебі даму деңгейінде бір-бірімен үнемі бәсекелесетін стандарттар мен ақпараттық жүйелердің әртүрлілігі, сондай-ақ маңызды және өте перспективалы еуропалық жобалардың сәтсіздігі болып табылады.. Сондықтан бұл салада Ресейді аутсайдер қатарына жатқызу дұрыс болмас еді. Алдыңғы қатарлы елдердің, соның ішінде АҚШ-тың ақпараттандыру институттары әлі де бастапқы позицияда: бұл жерде медициналық құжаттарды ресімдеуді және жүргізуді автоматтандыруға арналған тиісті жобалар біздің отандықтармен шамамен бірдей деңгейде.
Мұндай бағдарламаларды жүзеге асыру көп жағдайда денсаулық сақтау жүйесінің ұлттық ерекшеліктеріне байланысты, сондықтан басқа державалардың тәжірибесін қабылдау әрқашан орынды және пайдалы шешім болып табылмайды.
"BARS" дегеніміз не?
Электрондық медициналық кітапша өздігінен болмайды. Мұндай құжатты арнайы ақпараттық жүйе шеңберінде жасауға болады. Солардың бірі BARS тобы. Бұл бейіні мен мамандығына, филиалдар санына, медициналық орталықтарға және т.б. қарамастан медициналық мекемелердің жұмысын автоматтандыруға арналған әмбебап құрал.
Бұл ақпараттық өнім дәрігердің қабылдауына жазылудан және электронды медициналық картаны беруден бастап диагностика мен емдеу процесінің барлық кезеңдерін автоматты түрде есепке алу функционалдығын құруды жәнеқұжат айналымы, қаржылық есеп берумен аяқталады. BARS Group ақпараттық жүйелері де белгілі бір мекеменің қажеттіліктерін ескере отырып, жеке жобаларды қалыптастыруға арналған.
Осы жүйе аясында жасалған пациенттің электронды медициналық картасының өзегі – қызметтердің барлық циклдері мен бизнес-процестерді автоматтандыру арқылы емхана жұмысын тиімді және тиімді ұйымдастыруға мүмкіндік беретін қарапайым компьютерлік бағдарлама.
BARS медициналық ақпараттық жүйесінің артықшылықтарына мыналар жатады:
- медициналық қызметкерлердің өнімді жұмысының кепілі;
- келушінің адалдығын арттыру;
- бар тұтынушыларға қызмет көрсету және жаңаларын тарту мүмкіндігі;
- ресурстардың сапасын басқару және бәсекеге қабілеттілікті талдау үшін пациенттер ағынын бақылау;
- ұсынылатын қызметтердің сапасын объективті бағалау және оны жақсарту бойынша жұмыс жасау мүмкіндігі.
Жүйенің қарапайым және қарапайым интерфейсі бар, ол тек компьютерде қарапайым дағдылары бар пайдаланушылар үшін өте ыңғайлы. Пайдаланушылар электронды медициналық жазбаларға тек ауруханада ғана емес, сонымен қатар интернет арқылы әлемнің кез келген жерінде қол жеткізе алады.
Жүйеде пайдаланушылар үшін қауіпсіз қашықтан қол жеткізу мүмкіндігі бар орталықтандырылған дерекқор бар. Дәрігерлер, медбикелер және пациенттер үшін кез келген операциялық ортада (Microsoft Windows, Mac OS, Linux және т.б.) жұмыс істейтін веб-браузер арқылы клиенттік режим бар. Ақпараттық жүйенің өзі АТ мамандары үш деңгейлі архитектураның негізгі принципі деп атайтын нәрсеге негізделген. Ол Oracle дерекқор серверін және веб-серверді, сонымен қатар веб-шолғышты қамтиды. Бұл кешен сақталған деректердің жоғары сенімділігін қамтамасыз етеді және ақпаратты біріктіру үшін үлкен мүмкіндіктер береді.
Электрондық денсаулық жазбаларын пайдаланушылар
Науқастың электронды жазбалары туралы айтатын болсақ, диагностика және емдеу процесінде қағаз ақпарат тасымалдаушыларын пайдаланудан толығымен аулақ болуға мүмкіндік беретін бағдарламалық-аппараттық әдістер мен құралдар жиынтығын түсіну керек. Сонымен қатар, бұл терминді пайдалану әртүрлі жағдайларға байланысты ұзақ уақыт бойы электронды медициналық картамен бір мезгілде қолданылатын қағаз құжаттама мен рентгендік суреттен нақты бас тартуды қажет етпейді.
Ақпараттық жүйелерді пайдалану шарттары қағаздағы жұмыс үрдісіне қайшы келмейді, сондықтан олардың қатарлас болуына ешқандай кедергілер жоқ. Бұл тұрғыда әзірлеушілер ақпараттық жүйелерді енгізу процесін қағазсыз технологияларға толық көшуге қол жеткізу үшін басқаруы керек пе деген сұрақ туындайды. Жақын арада емдеу мекемесінің көптеген бөлімшелеріне көптеген мәселелерді шешуге мүмкіндік беретін жобаны жүзеге асыруды аяқтау жоспарлануда. Электрондық медициналық жазба мақсаттары әртүрлі бірнеше пайдаланушы топтарына арналған.
Сонымен, мысалы, мекеме әкімшілігі үшін электронды медициналық карталар жедел қызмет көрсету құралы ретінде қызмет етеді.емдеу процесін бақылау. Ақпараттық базаны енгізудің арқасында бас дәрігер, бөлім меңгерушілері, медициналық статистика және тіркеу бөлімінің қызметкерлері кез келген уақытта сенімді жалпылама ақпаратты алуға мүмкіндік алды.
Электрондық ауру тарихы қарапайым медицина қызметкерлеріне пациенттер, олардың ауру тарихы, бұрынғы өтініштері туралы толық ақпаратқа тұрақты қолжетімділікті қамтамасыз етеді. Ғалымдар үшін медициналық жазбалар әзірлеу мен зерттеулерде пайдаланылатын тұрақты деректерді жинау және талдау объектілері болып табылады. Электронды ауру тарихы мекеменің жоспарлау-экономикалық құрылымдарының қызметкерлері үшін де маңызды рөл атқарады. Медициналық карта емдеу және диагностикалық процесс кезінде қаржылық транзакцияларды қадағалауға көмектеседі.
Жоғарыда аталған пайдаланушы топтарының барлығының электронды ауру тарихының рөлі туралы өзіндік көзқарасы бар, сондықтан жүйені енгізу процесінің өз талаптары бар, олар жиі қарама-қайшы болып шығады. Осы мағынада электронды медициналық құжаттарды енгізу бойынша жоба менеджерлерінің міндеті жүйені дамыту мен жаңғыртудың барлық кезеңдерінде пайдаланушылар арасында ақылға қонымды ымыраға келу болып табылады.
Ішкі мазмұн
Электрондық медициналық кітапшаның құрылымы қандай құжатпен реттеледі? Ресей Федерациясындағы стандарттаудың мақсаттары мен принциптері 2002 жылғы 27 желтоқсандағы «Техникалық реттеу туралы» Федералдық заңында нақты анықталған, ал Ресей Федерациясының ұлттық стандарттарын практикалық пайдалану ережелері ГОСТ Р 1.0-2004 «Стандарттау» болып табылады. Ресей Федерациясында. Негізгі ережелер». НегізгіДенсаулық сақтауды ақпараттандырудың осы саласын реттейтін құқықтық акт Ресей Федерациясының «ГОСТ Р 52636-2006 Электрондық медициналық карта» ұлттық стандарты болып табылады.
Автоматтандырылған медициналық жазбаларды олардағы ақпарат түріне қарай жіктеуге болады. Пациенттің электронды жазбасындағы барлық ақпарат бірнеше бөліктен тұрады:
- формальды бөлік, оның ішінде төлқұжат деректері, нозологиялық нысан, манипуляциялардың жалпы сипаттамасы, консультанттардың, диагностика мамандарының қорытындылары және т.б.;
- ішінара ресімделетін ақпарат (шағымдар мен симптомдардың сипаттамасы, емделушінің медициналық мекемеге түскен кездегі жалпы жағдайын бағалау, зертханалық зерттеу нәтижелері);
- ресімделмейтін ақпарат.
Соңғы санатқа анамнездің өзі, емдеуші дәрігердің немесе басқа жоғары мамандандырылған мамандардың диагноз туралы түсініктемелері, пациенттерді бақылау күнделіктері және егжей-тегжейлі, бірақ әрқашан кез келген стандарттарға, сипаттамаға сәйкес келмейтін басқа бөлімдер кіреді. Сонымен қатар, бірнеше топқа бөлу ақпараттың көлеміне байланысты емес, өйткені бұл фактор автоматтандырылған процестер үшін принципті маңызды емес, бірақ оларды біріктіру мүмкіндігімен байланысты. Электрондық медициналық карта үлгісі келесі деректерді қамтиды:
- қабылдау туралы ақпарат (күні мен уақыты, бастапқы диагноз, келу кезіндегі жағдай);
- ауруханаға жатқызу кезінде бөлімшелердің кодтары (егер пациент ақылы қызметтерді пайдаланса);
- тексеру негізіндегі клиникалық диагноз;
- шығу күні;
- статистикалық ақпарат;
- барулар мен ұсынылған қызметтер туралы деректер;
- бастапқы және кейінгі тексерулердің құжаттамасы;
- диагностикалық нәтижелер;
- уақытша еңбекке жарамсыздық парақтарының нысандары;
- хирургиялық араласу хаттамалары, анестезияға күтім жасау;
- реанимация бөлімінде болу картасы.
Электрондық медициналық картаға қандай талаптар қойылады
ГОСТ 52636-2006 сәйкес электронды медициналық кітапшаны бастапқы медициналық құжат ретінде пайдалануға тыйым салынбайды. Мұндай медициналық картада пациентті үнемі бақылаудың жазбалары, тағайындалған диеталар, рецепт парақтары, нәтижелері бар зертханалық зерттеулер, манипуляциялар, физиотерапия, массаж сеанстары, жаттығу терапиясы туралы ескертпелер және т.б. Қазіргі заманғы клиникалардың көпшілігінде босату туралы есептер электронды түрде жасалады. Медициналық картадан үзінді немесе анықтаманы тезірек алуға болады.
Электрондық нысандағы медициналық карта кодтаудың міндетті кезеңінен өтеді - бұл медициналық рецепттер мен пациенттің диагнозына қатысты ақпарат жүйесінде автоматты жаңарту операциясы. Сонымен қатар, ұқсас режимде статистикалық купон автоматты түрде толтырылады. Электрондық медициналық картаны және оған қатысты бағдарламаларды, қосымша ішкі жүйелерді пайдалану емханада, стационарлық немесе медициналық мекеменің басқа бөлімшелерінде электронды құжат айналымына түпкілікті көшуге ықпал етеді.
ГОСТ сәйкес,Электрондық медициналық карта бірқатар талаптарға сай болуы керек. Ерекше маңыздылығы:
- науқастың денсаулық жағдайын, алдыңғы тексерулерін немесе емделуін сипаттауға қатысты барлық ақпараттың болуы;
- емделушілер мен медициналық мекеменің медицина қызметкерлерінің жүйені тең дәрежеде пайдалануына кепілдік беру;
- ақпаратты бұрмалаудан қорғау үшін бұрыннан жасалған жазбаларды өзгерту мүмкін емес;
- қашықтан қол жеткізу;
- бухгалтерлік есептерді жасау үшін деректерді алу;
- арнайы тексеру үшін қажет болуы мүмкін ақпараттың болуы.
Электрондық медициналық картаны жүргізуді шектейтін негізгі мәселе қол жеткізуді шектеу және жазбаларға кері өзгерістер енгізуге тыйым салудың нақты әзірленген механизмінің жоқтығы, сондай-ақ әрбір жазба туралы егжей-тегжейлі ақпараттың (оны жасаған және кім жасаған) жоқтығы болып табылады. қашан), ағып кетуден әлсіз қорғаныс.
Емханадағы пациенттердің электронды жазбалары
Бүгінгі күні біз медициналық мекемелерде, соның ішінде мемлекеттік ауруханаларда қолданылатын электронды медициналық жазбалардың бірнеше үлгілері мен бірқатар бағдарламалар туралы білеміз. Емхана пациенттердің жазбалары жасалатын негізгі орын. Кейбір мекемелерде әдетте тасымалдаушыға (USB кілті, әлеуметтік карта және т. Ол сондай-ақ медициналық сақтандыру деректерін сақтай алады.
Электрондық қолтаңбаның екінші данасы электронды түрде сақталады. Кілттер мекеменің шифрланған қоймасына жіберіледі. Барлық мамандар мен мейірбике персоналдың материалдық тасығыштағы жеке кілті бар, бұл оларға электронды кабинетке қол жеткізуге мүмкіндік береді. Дерекқорға әрбір жазба жазылады және барлық кіру эпизодтарының жазбасы автоматты түрде жасалады. Пациентке әрбір келгеннен кейін дәрігер кілтімен қол қойылған және емделушінің цифрлық қолтаңбасымен шифрланған жаңа XML файлы жасалады. Бұл әрекеттер маман мен пациенттің жеке басын растайды, соңында жазу күні көрсетіледі.
Қашықтан қол жеткізу немесе электрондық медициналық жазбаның сақтық көшірмесін жасау үшін медициналық мекеменің дерекқорын федералды сервермен синхрондау қажет, ол сонымен қатар ескірген ақпаратты бұрмалаудан және қолдан жасаудан қорғауды қамтамасыз етеді. Бұл ретте федералды сервердегі жазбаларды оқу мүмкін емес, өйткені бұл үшін дәрігерлер мен пациенттердің жеке кілттері қажет.
Егер науқас басқа медициналық мекемеге барғысы келсе немесе ауруханаға жатқызуды қажет етсе, оның кілтін алып, осы аурухана қызметкерлерінің уақытша сақтау қоймасына тапсыруы қажет. Бұл негізгі картаға және жаңа жазбаларға қашықтан қол жеткізуге мүмкіндік береді. Ол үшін алдымен жергілікті серверден ақпаратты сұрау керек. Егер ол жоқ болса, федералды дерекқорларға сұрау жіберіледі. Егер емделушінің ауруханаға жатқызу кезінде жарамды кілті болмаса, оған уақытша кілт жасалады, ол медициналық картаны жүргізу үшін пайдаланылады. Сонымен қатар, күнделіктідеректер федералды ақпараттық базамен синхрондалған.
Ақпараттың ағып кету қаупі
Электрондық медициналық кітапшаның кез келген мысалында есептерге арналған ақпарат тек медициналық кітапшаның өзінде ғана емес, сонымен қатар медициналық мекеменің жеке дерекқорында болады. Науқастың баруы және оның қабылдаулары туралы деректердің бір бөлігі иесіздендірілген ақпарат түрінде автоматты түрде тасымалданады, оның көмегімен бос жатқан және бос төсек-орындар санын оңай анықтауға, сырқаттанушылық жағдайларының пайызын есептеуге болады. Орнатылған триггерлер диагностика өрістерін автоматты түрде толтыруды және үзіндіні шығаруды қамтамасыз етеді.
Электрондық медициналық кітапшаның жалпы ережелерін ғана біле отырып, оны пайдалану қаншалықты ыңғайлы деген қорытынды жасауға болады. Емдеуші дәрігер және науқас өзінің ауруы туралы жүгінетін кез келген тар профильді маман оның жеке фрагменттері, үзінділері емес, бүкіл ауру тарихына қол жеткізе алады. Пациент кез келген уақытта қағаз жүзінде сол немесе басқа ақпаратты беруді талап етуге құқылы. Сонымен қатар, жүйенің қауіпсіздігі бағдарламада қандай да бір ақаулық орын алса да қамтамасыз етіледі: бұл жағдайда материалдың резервтік көшірмелері автоматты түрде жасалады. Ол сондай-ақ жазбаларды заңсыз өзгертуден және ақпараттың ағып кетуінен қорғайды.
Сонымен бірге электронды медициналық кітапшаның әлсіз тұстары бар. Ростехрегулированиенің 2006 жылғы 27 желтоқсандағы N 407-ст. Бұйрығымен, Ред. 06.01.2009 ж.), ол ГОСТ Р 52636-2006 бекіткен, мүмкін болатын санға нақты шектеулер жоқ.сот шешімі шыққанға дейін тексеру. Бүгінгі күні стандартты жағдайларда электронды медициналық карта негізінде бірнеше сараптама жүргізуге болады және сот шешімі шыққанға дейін оны сұраған әрбір адамға рұқсат берілсе, құпия ақпараттың таралу қаупі артады.
Электрондық медициналық жазбалардың негізгі артықшылықтары
Тексеру және тексеру нәтижелеріне қатысты ақпаратты, басқа да медициналық ақпаратты енгізу әртүрлі мамандықтағы дәрігерлер (терапевтер, хирургтар, отоларингологтар, офтальмологтар, кардиологтар, пульмонологтар, инфекционистер және т.б.) жазбаларды жасау кезінде тікелей жүзеге асырылады.. Электрондық денсаулық картасы модульдері толтырылған деректерді енгізу пішіндерімен бірге келеді. Олар дәрігерлердің қатысуымен бірнеше жылдар бойы жөндеуден өткен және мемлекеттік және коммерциялық сектордағы медициналық мекемелерде қолданылатын жүйелерді пайдалана отырып әзірленген.
Ақпараттық жүйе мәтінді жылдамырақ енгізуге арналған құралдарды пайдалануды болжайды. Мәтінмәндік каталогтар енгізу өрістеріне тағайындалады және жиі кездесетін сөз тіркестері мен терминологияны береді. Анықтамалық әдебиеттердің иерархиялық құрылымының арқасында ұзақ сөз тіркестерін құрастыруға болады. Электрондық медициналық тарихтың стандартты модулін орнату өздігінен қосу үшін қол жетімді көптеген анықтамалықтарды бірден қосуды қамтамасыз етеді, ал ағымдағы іздеу режимі каталогтан қажетті терминдерді жылдам табуға мүмкіндік береді. Мысалы, фармацевтикалық анықтамалықтардың арқасында дәрігер тек жеке тұлғаны көрсете отырып, дайын үлгі бойынша дәрі-дәрмекті тағайындай алады.параметрлері (дозасы, емдеу ұзақтығы және т.б.).
Жалпы ережелерге сүйене отырып, электронды медициналық карта кез келген пайдаланушыға пациент туралы ақпаратты жылдам енгізуге мүмкіндік беретін ыңғайлы жүйеленген құрал болып табылады. Ақпараттық жүйе қол жеткізу құқықтары мен электрондық цифрлық қолтаңба форматындағы кілттер болған кезде медициналық картаға қол жеткізудің барынша қауіпсіздігін қамтамасыз етеді. Ең танымал MIS «BARS Group» пациент жазбаларын көруге және кез келген көлемде қажетті деректерді жылдам табуға мүмкіндік береді. Макро алмастыру функциясын пайдаланған кезде медициналық жазбаның бұрынғы жазбаларынан ақпаратты көшіруге және бір типті ресми ақпаратты енгізуге мүмкіндік береді (операция хаттамалары, бақылау күнделіктері, профилактикалық медициналық тексерулер және т.б.).
Электрондық медициналық карта негізінде пайдаланушы анықтамалар, анықтамалар жасай алады, басып шығара алады немесе осы құжаттардың көшірмелерін сақтай алады, сондай-ақ науқас туралы ақпаратты, оның аурудың алдыңғы эпизодтарын визуалды түрде көре алады, диагностика бойынша сарапшылардың пікірлері, рецепттер тізімдері.
Ауру тарихының электронды түрінде кез келген профильдегі мамандар үшін хаттамалар жасау ыңғайлы. Дәрігерлердің картаға құжаттарды, тіпті дауыстық хабарламаларды тіркеу мүмкіндігі бар. Электрондық медициналық картаның пішімі оны қарау немесе өзгертулер енгізу үшін компьютерге немесе басқа құрылғыларға қосуға болатын кез келген тасымалдағышқа тасымалдауға мүмкіндік береді. BARS медициналық ақпараттық жүйесінде пациенттің электронды медициналық картасының модулі қаржылық сияқты жүйелік модульдермен тығыз біріктірілген.есеп мекемесі, төсек қоры, дәріхана және т.б.
Аяқтау
Электрондық медициналық кітапша әлдеқашан оғаш және оғаш нәрсе болып саналмайды. Бүгінгі таңда бұл ақпараттық құралды көптеген медициналық мекемелер пайдаланады, көптеген медициналық мекемелер оған қызығушылық танытуда және қазірдің өзінде бұл жүйені енгізуге дайындалуда. Электрондық медициналық карта ауруханалық құжат айналымының ажырамас элементіне айналуы үшін мекеме әкімшілігі кезең-кезеңімен мақсаттар қойып, автоматты ақпараттық блокты пайдалануға қатысты мәселелерді дәйекті түрде шешуі керек.
Электрондық медициналық картаны жүргізу ережелерін белгілейтін нормативтік құқықтық акт Ростехрегулирование бұйрығы болып табылады. Оның жариялануы қызметкерлердің жұмысын айтарлықтай жеңілдетуге және процесті автоматтандыруға мүмкіндік берді, шексіз қағазбастылық қажеттілігін ішінара болдырмайды. Бағдарлама дәрігерлерге жазбалар жасауға, ауру тарихын, емдеу шарттарын талдауға және диагноздар, тағайындалған терапия, шағымдар, процедуралар туралы алдыңғы жазбалардағы басқа ақпаратты ескеруге көмектеседі.
