Ауру тарихын жазу – медициналық жоғары оқу орындары мен колледж студенттерінің білім алуындағы кезеңдердің бірі. Осылайша, олар белгілі бір нозологияны барлық белгілерімен, анамнезімен сипаттауды үйренеді. Олар диагнозды қалай қою керектігін, белгілі бір жағдайда қандай емдеу әдістері қолданылатынын үйренеді.
Медициналық тарихты жазудағы көптеген қадамдар тек академиялық болып табылады және медициналық тәжірибеде қолданылмайды. Бірақ «Жергілікті мәртебе» деп аталатын бөлім үшін бұлай айту мүмкін емес. Бұл кезең дұрыс диагноз қою үшін өте маңызды. Ол осы мақалада талқыланады.
Іс диаграммасы
Әртүрлі патологиялардағы жергілікті жағдайды сипаттау ерекшеліктеріне көшпес бұрын науқастың анамнезін жазудың жалпы схемасын талдап көрейік. Ол келесі негізгі бөліктерден тұрады:
- Төлқұжат бөлігінде – науқастың толық аты-жөні, жынысы, туған күні, тұрғылықты жері және жұмысы көрсетіледі.
- Шағымдар – науқастың не туралы шағымданатынын, симптомдардың қарқындылығын егжей-тегжейлі сипаттайды.
- Аурудың амнезисі – аурудың басталуынан госпитализацияға дейінгі динамикадағы симптомдардың дамуының сипаттамасын қамтиды.
- Өмір анамнезі -науқастың қандай ауруларға, жарақаттарға және операцияларға ұшырағанын, оның қалай өсіп, дамығанын білу. Отбасылық және аллергиялық анамнезді біліңіз.
- Объективті тексеру деректері – науқастың барлық мүшелері мен жүйелерінің жағдайы біртіндеп көрсетіледі. Патологиялық процесс әсер етпеген жүйелер қысқаша сипатталған.
- Жергілікті статус - патологиялық процестің орнын егжей-тегжейлі сипаттайтын бөлім.
- Алдын ала диагноз.
- Сауалнама жоспары мен нәтижелері.
- Дифференциалды диагностика - күдікті диагноз ұқсас белгілері бар басқа екі немесе үш аурумен салыстырылады.
- Клиникалық диагноз - негізгі ауруды, ілеспе ауруды және бар болса асқынуларды көрсетіңіз.
- Емдеу - препараттарды, босату түрін, енгізу әдісін және күніне енгізу жиілігін көрсетіңіз.
- Бақылау күнделігі - науқастың жағдайы ауруханада болған күн сайын белгіленеді.
- Эпикриз – ауру тарихын қысқаша қайталау.
- Күні, қолы.
Жергілікті күйдің сипаттамасы
Ауру тарихының патологиялық процестің орналасуын сипаттайтын бөлімі ең егжей-тегжейлі бөлімдердің бірі болуы керек. Әртүрлі жағдайлардағы оқиға тарихындағы жергілікті күйдің жеке ерекшеліктері тиісті бөлімдерде сипатталады.
Бұл бөлімді жазудың жалпы үлгісі қандай? Кез келген патология үшін ол келесі элементтерді қамтуы керек:
- науқас орны;
- күйтері: түсі, ылғалдылығы, серпімділігі, жергілікті температура, бөртпелердің немесе зақымданудың болуы;
- жарақат немесе хирургиялық патологияға қатысты аяқ-қолдың немесе дененің жағдайы;
- патологиялық процестің даму орнын пальпациялау;
- осы бөлімнің перкуссиясы (түрту);
- аускультация (тыңдау) егер өкпе, жүрек немесе асқазан-ішек жолдары зақымданса.
Тексеру техникасы
Жергілікті жағдайды сипаттау кезінде дәрігер ең алдымен патологияның орнын зерттейді. Тексеруді барынша ақпараттандыру үшін кейбір ережелерді сақтау керек.
Науқастың жағдайының ауырлығына қарай жатқан қалпында, отырып немесе тұрып тексереді. Бұл ретте патологияның орнына ғана емес, оны симметриялы бұзылмаған аймақтармен салыстыруға да назар аударылады. Бір адам үшін патологиялық нәрсе екіншісі үшін абсолютті норма болғандықтан.
Науқасты тексеру оның толық экспозициясымен ғана толық жүргізілді.
Науқастың жағдайын сипаттай отырып, оның нақты түрін көрсетіңіз:
- белсенді - зақымданудың ауыр емес екенін және науқастың мінез-құлқына әсер етпейтінін көрсетеді;
- пассивті - ауыр жағдайларда анықталады;
- мәжбүр - науқас өз жағдайын жеңілдету үшін белгілі бір позицияны алады.
Егер позиция мәжбүрлі деп сипатталса, емделушінің нақты қалай орналасқанын көрсетіңіз. Өйткені бұл нақты диагнозға әкелуі мүмкін.
Тексеру де маңыздытері жамылғылары. Ауруға тән белгілер бар. Сондықтан тері жағдайының сипаттамасына да назар аудару керек.
Егер қызару немесе қан кетулер болса, олардың саны, өлшемі, пішіні, түсі және локализациясы көрсетіледі. Бөртпелер анықталса, олардың түрін көрсетіңіз: петехиялар, экхимоздар, папулалар, везикулалар және т.б.
Егер ісіну анықталса, олардың консистенциясын, таралу жылдамдығын, көлемін, үстіндегі терінің түсін және температурасын сипаттаңыз.
Пальпация, перкуссия, аускультация техникасы
Патологиялық процестің орнын пальпациялау кезінде келесі белгілерге назар аударыңыз:
- тері температурасының өзгеруі;
- пломбалардың болуы немесе керісінше жұмсарту;
- пальпация кезінде ауырсыну және ауырсыну сәулеленуі;
- бұлшықет кернеуінің болуы;
- дененің тереңінде тығыздағыштардың болуы.
Егер дәрігер мөрді сезсе, оны егжей-тегжейлі көрсетуі керек. Оның бетінің локализациясын, мөлшерін, ауырсынуын, мөлшерін, консистенциясын, біркелкілігін, оның бетінің сипатын (бұдырлы немесе тегіс) көрсету қажет.
Перкуссия екі қолмен орындалады. Бір қолдың саусағы зардап шеккен аймаққа қойылады, ал екінші қолдың ортаңғы саусағымен жұмсақ түрту жүзеге асырылады. Перкуссиядағы дыбыс қысқартылған, күңгірт, күңгірт немесе шырылдаған болуы мүмкін.
Аускультация тыныс алу сипатын, жүрек тондарын, өкпеде, жүректе және ішекте шудың болуын, сынықтарда сүйек тінінде крепитті анықтауға болады.
Сынықтың сипаттамасы
Қашан жергілікті күйдің сипаттамасысынық келесі элементтерді қамтуы керек:
- зақымданған аяқ-қолдың деформациясына тән;
- тері зақымдануының болуы немесе болмауы;
- аяқ-қолдардың патологиялық қозғалғыштығы мен крепиттің болуы;
- аяқ-қол ассиметриясының болуы;
- белсенді және пассивті қозғалыстардың көлеміне тән;
- жақын буындарды жылжыту мүмкіндігі.
Мысалы, оң жақ бұғана сүйегінің сынуы кезінде жергілікті статус келесідей болуы мүмкін: «Оң жақ иық белдеуі төмендеген, бұғана сыртқы үштен бір бөлігінде деформация байқалады. Сонымен қатар тері астына аздаған қан құйылулар байқалады.. Пальпацияда патологиялық қозғалыстар анықталады, аускультацияда сүйек сынықтарының крепитация дыбыстары естіледі «Науқас ауырсынуына байланысты қолын ұрлай алмайды. Оң қолдың ішке қарай айналуы бар. Іс жүзінде ешқандай қозғалыс жоқ. иық буыны.
Күйіктің сипаттамасы
Күйікке жергілікті күйді жазғанда келесі сипаттамаларға назар аудару керек:
- зақымданудың локализациясы және дәрежесі;
- эпидермис (терінің сыртқы қабаты) қабыршақтанған ба;
- қотыр бар ма, оның сипаты қандай (дымқыл немесе құрғақ);
- тері түсі;
- жараның жиектері;
- көпіршіктер анықталды, олардың мазмұны қандай;
- күйіктің ықтимал жасы.
Мысал ретінде төменгі аяқтың термиялық күйігінің сипаттамасын береміз: «Табанның 2/3 бөлігін алып жатқан оң жақ сирақ буыны аймағындағы теріде күйік көрінеді.беті құрғақ қабықтың астында. Жараның жиектері тегіс емес, түйіршіктермен жабылған. Жарадан серозды-іріңді сұйықтық ағып жатыр."
Жараның сипаттамасы
Тері зақымдалған жағдайда жергілікті күйді жазғанда келесі сипаттамалар сипатталады:
- зақымның локализациясы;
- жараның пішіні мен өлшемі;
- қан кету бар ма;
- жарақат жиектерінің жағдайы;
- жарақат айналасындағы терінің ерекшеліктері: олардың түсі, ісінуі, ауыруы.
Осылайша, кесілген жараның жергілікті жағдайын сипаттау келесідей болуы мүмкін: «Оң жақ иықтың жоғарғы үштен бір бөлігінің артқы бетінде жара бар. Оның пішіні дұрыс емес, шпиндельге ұқсайды. Оның ұзындығы 6 см, ені - 0,9 см. Жараның оң жақ шетінде параллель орналасқан тағы екі тілік бар. Олардың өлшемдері сәйкесінше 1 және 1,2 см. Жараның тереңдігі 0,5 см».
Абсцесс сипаттамасы
Жұмсақ тіндердің іріңді процесінің екі түрі бар: абсцесс және флегмона. Соңғысы - кең таралған, диффузды іріңді қабыну. Оның нақты шекаралары жоқ және одан да көп таралу үрдісі бар. Абсцесс, өз кезегінде, локализацияланған қабыну болып табылады. Ол капсула көмегімен қоршаған тіндерден қоршалған.
Іріңдіктің жергілікті күйін сипаттау кезінде зерттеу сипаттамалары (тері түсі, ісінудің болуы) және пальпация деректері (ауырсыну, тіндердің жұмсаруы, терінің қызуы) көрсетіледі. Сондай-ақ өлшемі мен орнын көрсетуді ұмытпаңызабсцесс.
Абццесс сипаттамасының мысалы: «Бөксенің жұмсақ тіндерінің іріңдеуінде, инъекциядан кейін инъекция орнында терінің қызаруы және ісінуі байқалады. Ішінде жұмсарған ауырсыну инфильтрат орталығы пальпация арқылы анықталады. Оның үстіндегі терінің температурасы жоғарылаған. Терісі ісінген."
Ангионевротикалық ісіну сипаттамасы
Квинке ісінуі – организмнің белгілі бір заттарға жоғары сезімталдығы кезінде пайда болатын жедел аллергиялық реакция. Бұл жағдай кенеттен пайда болады және дер кезінде емделмеген жағдайда өлімге әкелуі мүмкін.
Квинке ісінуіндегі жергілікті жағдай терінің, тері асты майлы және шырышты қабаттардың ісінуімен сипатталады. Ол көбінесе дененің келесі аймақтарында кездеседі:
- ерін;
- маңдай;
- жақтар;
- қабақ;
- жыныс;
- щеткалар;
- аяқтың артқы жағы.
Көмейдің ісінуі байқалса, науқас дауыстың қарлығуына, жөтелге алаңдайды. Жұтынудың бұзылуы және тыныс алудың қиындауы байқалады. Асқазан-ішек жолдарының ісінуі кезінде науқас жүрек айну, құсу, ішектегі коликке шағымданады.
Әдетте студенттердің анамнезінде көмейдің ісінуі сипатталады. Бұл жиі кездеседі және шұғыл әрекетті қажет етеді.
Қорытынды
Медициналық колледж немесе институттың әрбір студенті жергілікті статусты дұрыс жаза білуі керек. Егер процеске әсер етпейтін органдардың объективті жағдайын сипаттау кезінде бір нәрсені жіберіп алу мүмкін болса, онда бұл жағдайда барлығын мүмкіндігінше егжей-тегжейлі сипаттау керек. Қандай жақсыДәрігер патологиялық процестің даму орнын сипаттайды, одан әрі диагностика мен емдеуге байланысты. Бұл ауруды уақыт өте келе бақылау үшін де маңызды.
