Қазір дәрігерлер қолданатын әртүрлі медициналық құжаттардың саны өте көп. Бұл ретте орталық орындардың бірін стационарлық науқастың медициналық картасы алады. Бұл құжаттың бекітілген пішімі бар, дегенмен нақты орталыққа және оның фокусына байланысты ол ұсақ бөлшектерде әр түрлі болуы мүмкін.
Медициналық картада қандай бөлімдер бар?
Оның алдыңғы жағында науқастың тегі, аты және әкесінің аты, бөлімшенің атауы және палата нөмірі, қорытынды диагноз, сондай-ақ қабылдау және шығару күндері көрсетілген орын бар.
Титул парағынан кейін әкімшілік бөлік бар. Онда науқастың барлық мүмкін мәліметтері көрсетілген. Әңгіме оның тегі, аты және әкесінің аты, тіркелген жері, төлқұжат нөмірі, емдеу түрі (бюджеттік немесе ақылы), науқасты ауруханаға жатқызуға жіберген ұйым туралы болып отыр.
Диагностика
Науқас туралы жалпы ақпараттан кейін стационарлық науқастың медициналық картасы диагнозды көрсететін парақпен жалғасады. Науқас қабылдау бөліміне түскеннен кейін дәл осы бөлімде жіберуші ұйымның диагнозы көрсетіледі. Айта кету керек, бұл әрқашан дұрыс емес. Осыдан кейін клиникалық диагностикаға арналған орын. Бұл бөлікті науқас емделіп жатқан мамандандырылған бөлімнің дәрігері толтырады. Бұл бөлім 3 күн ішінде аяқталуы керек (бұл емдеуші дәрігерге аурудың себебін анықтау үшін қанша уақыт беріледі). Одан кейін соңғы диагнозды, яғни науқасты шығаруды көрсететін арнайы пішін бар. Оның клиникалық көріністен кейбір айырмашылықтары болуы мүмкін. Мұнда тек патологияның аты ғана емес, сонымен қатар оның коды да енгізіледі, ол ICD-10 классификациясына сәйкес анықталады.
Динамикалық бақылау
Бұл стационарлық науқастың медициналық картасын аяқтамайды. Кез келген медициналық жазбаның үлгісі пациенттің қандай жағдайда қабылданғаны туралы ақпаратты қамтиды. Бұл үшін екі арнайы бөлім бар. Стационарлық емделушінің медициналық картасы қабылдау бөліміндегі дәрігердің егжей-тегжейлі тексеру деректерін қамтитын орыннан тұрады. Оның екіншісі – «Емдеуші дәрігердің алғашқы тексеруі». Сонымен қатар, соңғысын бөлім меңгерушісімен бірге немесе басқа профильдегі дәрігерлермен бірге дербес жүзеге асыруға болады.
Одан әрі стационарлық науқастың медициналық картасы міндетті бөлімді қамтидыдәрігер науқастың мерзімді тексерулері туралы ақпаратты тарихқа енгізуі үшін. Бұл бөлім дәрігерге белгілі бір патологияның клиникалық ағымын бақылау мүмкіндігіне арналған. Осы бағанның арқасында медицина қызметкерлері арасындағы сабақтастық жеңілдетілген. Мысалы, науқасты алдымен бір дәрігер емдейді, содан кейін ол басқа маманға ауысады. Науқаспен бұрын не болғанын көрсететін ақпарат болмаса, жаңа дәрігердің емдеу жоспарын бірден өзгертуі қиынға соғады.
Сонымен қатар, стационарды есепке алу үлгісінде кеңес беретін дәрігерлердің енгізуі үшін қажетті бөлім бар.
Диагностикалық бөлім
Ол стационарлық науқастың кез келген медициналық картасын қамтиды. Алынған талдаулар, сондай-ақ аспаптық зерттеулер нәтижелері бар пішін дәрігерге жылдам бағдарлауға және жалғыз дұрыс диагнозды қоюға көмектеседі.
Бұл беттерде дәрігер барлық қажетті көрсеткіштерді салыстыра алады, соның негізінде белгілі бір патологияға күдік туады. Бұл бөлім уақыт өте келе жаңа зерттеу нәтижелерімен толықтырылуы мүмкін.
Эпикриз
Стационарлық науқастың медициналық картасын тіркеу эпикриз жазумен жалғасады. Бұл бөлім іс тарихының барлық басқа бөліктерінен қысқаша үзінді түрі болып табылады. Мұнда дәрігер науқастың бастапқы жағдайы, диагнозы, нәтижелері туралы барлық маңызды ақпаратты көрсетедізертханалық зерттеулер мен аспаптық зерттеулер, сондай-ақ емдеу көлемі мен тиімділігі. Әдетте, эпикриз кезінде стационарлық науқастың медициналық картасын толтыру аяқталады.
Өтініш
Адам ауруханада толық емделу курсын аяқтағаннан кейін бөлімшеден шығарылады. Бұл ретте қазір бұрынғы науқасқа ауруханада болғанын растайтын құжат беріледі. Көп жағынан ол эпикризге ұқсайды. Бұл сығынды адамға қажет, себебі ол дәрігердің нақты диагноз қойғанын растайды. Оны тұрғылықты жері бойынша емханаға апару керек. Бұл амбулаториялық негізде адамды емдейтін дәрігер оның пациентінде бар патология туралы толық ақпарат алуы үшін қажет. Оған қоса, адам MREC арқылы мүгедектік тобын тіркеу қажет болса, ауруханадан алынған түпнұсқа үзінділер қажет болуы мүмкін.
Ақырында, шығару науқастың өзіне қажет. Мәселе мынада, оның соңғы нүктелері «Ұсыныстар». Онда дәрігер қалпына келтіру процесі мүмкіндігінше тез және қайталанусыз өтуі үшін науқасқа не істеу керек екенін көрсетеді. Ұсыныстарды сақтау - бар созылмалы аурудың асқынуын болдырмаудың, сондай-ақ жедел патологияның ықтималдығын төмендетудің ең маңызды шарты.
Медициналық тарих не үшін қажет?
Біріншіден, бұл заңдыбелгілі бір дауларды шешу процесінде кілттердің бірі бола алатын құжат. Науқастың өз дәрігеріне немесе, керісінше, медициналық қызметкерлердің өз мекемесінде стационарлық ем алып жатқан адамға шағымы болса, онда барлық назар қайтадан ауру тарихына аударылады.
Кез келген стационарлық медициналық кітапшаның тағы бір маңызды міндеті - әртүрлі мекемелердегі дәрігерлер арасындағы байланыс. Мәселе мынада, үзінді ауру тарихының негізінде беріледі. Ауруханада қойылған диагноздар да, ауруханада жүргізілген зертханалық және аспаптық зерттеулердің барлық нәтижелері де бар. Адам емханаға өтініш берген жағдайда, оның дәрігері ол туралы толық ақпаратқа ие болады.
Қазіргі уақытта денсаулық сақтау мекемелері арасындағы мүмкіндігінше жақын байланыс үшін стационардан шығаруды амбулаторлық желіге ауыстырудың жаңа тәсілдері әзірленуде. Ең алдымен, біз Интернет арқылы ақпараттың үлкен көлемін беруге мүмкіндік беретін компьютерлік технологиялар туралы айтып отырмыз. Бұл әдіс өте ыңғайлы, бірақ адам тағайындалған емхананы іздеуді жеңілдету үшін маңызды бағдарламалық қамтамасыз етуді әзірлеуді, сондай-ақ жіберілген деректерді үшінші тұлғалардың рұқсатсыз кіруінен толық қорғауды талап етеді.
