Өкпе эмболиясы – өкпе қан айналымының зақымдануының ауыр түрі. Ол өкпе артериясының тармақтарын газ көпіршігімен немесе сүйек кемігімен, амниотикалық сұйықтықпен, тромбпен эмболизациялау нәтижесінде дамиды. Ал өкпе эмболиясы (ӨҚ) басқа жүрек-қан тамырлары ауруларының фонында оның жиілігі төмен (1000 адамға шамамен 1 жағдай) болғанымен, өкпе қан айналымы артерияларының бітелуінің ең көп таралған түрі (60%-дан астам) болып табылады. Бірақ алғашқы медициналық байланысқа дейінгі өлімнің жоғары болуы және диагностика мен емдеудің қиындығы бұл ауруды науқас үшін өте қауіпті етеді.
TELA дегеніміз не
Тромбоэболизм – қан тамырларының саңылауларының қан ұйығышымен, тромбпен бітелуі. Ал өкпе эмболиясы жағдайында, клиникасы, диагностикасы мен емі басылымда талқыланатын болады, бұл бітелу өкпе қан айналымының артерияларында пайда болады. Тромба жүйелі айналымнан веналар арқылы өкпе артериясына енеді. Массивті ПЭ-нің 95-98% -ында үлкен тромб аяқтың немесе кіші жамбастың веналарында, ал тек 2-3% -ында дененің жоғарғы жартысының веналарында және мойын веналарының бассейнінде түзіледі.. Қайталанатын ПЭ жағдайында жүрек қуысында көптеген ұсақ қан ұйығыштары пайда болады. Бұл көбінесе жүрекшелердің фибрилляциясында немесе оң жүрек тромбоэндокардитінде кездеседі.
Өкпе эмболиясы – клиникалық синдром, өкпе қан айналымының артерияларына қан ұйығышының түсуінен туындайтын белгілер жиынтығы. Бұл кенеттен дамып, дамитын өмірге өте қауіпті ауру. Массивті, субмассивті және қайталанатын ПЭ, сондай-ақ инфаркт-пневмонияны ажыратыңыз - белсенді ПЭ салдары. Бірінші жағдайда тромбтың үлкендігі сонша, ол өкпе артериясын бифуркация орнында немесе проксимальды түрде бітеп тастайды.
Субмассивті өкпе эмболиясы лобальды өкпе артериясының бітелуінің нәтижесінде, ал қайталанатын – кіші диаметрлі артериялардың саңылауды бітеп тастайтын ұсақ қан ұйығыштарының жиі эмболиясы нәтижесінде дамиды. Массивті және субмассивті ПЭ жағдайында клиникалық көрініс (бұдан әрі - клиника) жарқын және бірден дамиды, ауру кенеттен өлімге әкелуі мүмкін. Қайталанатын ПЭ бірнеше күн бойы ентігудің бірте-бірте күшеюімен және жөтелдің дамуымен, кейде аздаған қанның бөлінуімен сипатталады.
ПЭ дамуының үлгілері
ПЭ дамуы үшін жүйелі қан айналымының веноздық төсенішінің кез келген бөлігінде немесе жүректің оң жақ бөлігінде тромбоз көзі болуы жеткілікті. Кейде жүрекшеаралық қалқаның ашық сопақ терезесі арқылы парадоксальды қозғалыс кезінде тромбтар сол жақ жүрекшеден де енуі мүмкін. Содан кейін, тіпті сол жақты эндокардит кезінде де ПЭ дамуы мүмкін, бірақ мұндай жағдайлар өте сирек кездеседі және казуистік болып саналады. Ал келіспеушіліктер тудырмайтын және пациентті адастырмайтын бір мағыналы ақпарат беру үшін бұл басылым сол жүректегі қан ұйығыштарының парадоксальды қозғалысы тақырыбын қозғамайды.
Жүйелі қан айналымының веналарында немесе оң жүректе жылжымалы тромб пайда болғаннан кейін оның өкпе артериясына дрейфтелу ықтималдығы жоғары. Қан ұйығыштарының ең көп тараған көзі - төменгі аяғындағы және кіші жамбастың варикозды кеңеюі. Веноздық қақпақшалар аймағында қанның тоқырауына байланысты бірте-бірте париетальды тромб пайда болады, ол бастапқыда венаның эндотелиальды қабатына бекітіледі. Ол өскен сайын тромбтың бір бөлігі үзіліп, жүрек пен өкпенің оң жағына өтеді де, өкпе артериясының немесе оның тармақтарының тромбоэмболиясын тудырады.
TELA дамыту механизмі
Оң жақ жүрекше және оң қарынша арқылы тромб өкпе артериясының діңіне енеді. Мұнда ол рецепторларды тітіркендіреді, өкпе-жүрек рефлекстерін тудырады: жүрек соғу жиілігінің жоғарылауы, қан айналымының минуттық көлемінің ұлғаюы. Яғни, рецепторлардың тітіркенуі туралы сигналғаөкпе артериясы, дене жүрек қызметінің жоғарылауымен жауап береді, бұл тромбты артерия төсегінің тар бөліктеріне итермелеу және апаттың салдарын азайту үшін қажет. Бұл бұзылулар кешені қазірдің өзінде өкпе эмболиясы деп аталады, оның белгілері мен ауырлығы тромб өлшеміне сызықты түрде байланысты.
Өкпе бассейнінің белгілі бір аймағында жүрек-тамыр жүйесі қан ұйығышын одан әрі итермелеуге тырысқанымен, соңғысы міндетті түрде тұрып қалады. Нәтижесінде жүйелі артериоласпазм лезде дамиды, өкпенің зақымдалған аймағында қан ағымы бітеліп қалады. Массивті PE кезінде үлкен тромбты шағын калибрлі артерияға итеру мүмкін емес, сондықтан жалпы кедергі дамиды.
Нәтижесінде өкпе айналымының негізгі бөліктерін қанмен қамтамасыз ету тежеледі, сондықтан жүректің сол жақ бөлігіне оттегімен қаныққан қан жүрмейді - жүйелі қан айналымының коллапсы дамиды. Науқас церебральды гипоксия және шок салдарынан лезде есін жоғалтады, жүректің аритмиялық белсенділігі артады, қарыншалық экстрасистолия дамиды немесе қарыншалық фибрилляция басталады.
Массивті және субмассивті эмболия белгілері
Жоғарыдағы мысал сирек емделетін ауыр өкпе эмболиясын көрсетеді. Әдетте, мұндай клиникалық жағдайлар операциядан кейінгі немесе ұзақ уақыт бойы иммобилизацияланған науқастарда бірінші тұрғаннан кейін пайда болады. Сырттай, ол келесідей көрінеді: науқас аяғына тұрады, соның арқасындатөменгі аяғындағы тамырлардан веноздық ағу жеделдетіліп, тромбтың бөлінуі арандатады. Ол төменгі қуыс венаға көтеріліп, өкпе эмболиясын тудырады.
Науқас ауырып, есеңгіреп айқайлайды, есін жоғалтады және құлап қалады, қарыншалық фибрилляция дамиды, тыныс алу тоқтайды, клиникалық өлім пайда болады. Әдетте, PE-де қарыншалық фибрилляцияны тоқтату өте қиын, өйткені бұл миокард гипоксиясымен байланысты. Жаппай эмболиямен оны жою дерлік мүмкін емес, сондықтан науқасқа толық кедергімен және аритмияның дамуымен көмектесу тіпті дереу диагноз қою және терапияны бастау мүмкін емес. Сонымен қатар, аритмияның даму қарқыны соншалық, клиникалық өлім науқаспен бір бөлмедегі адамдар көмекке шақыруға үлгермей тұрып-ақ дамиды.
Ортақ жалпы PE
Субтотальды PE жағдайында симптомдардың даму жылдамдығы әлдеқайда аз, бірақ бұл өмірге қауіпті азайтпайды. Мұнда лобальды өкпе артериясының тармағы бітеліп қалады, сондықтан бастапқыда зақымдану көлемі әлдеқайда аз болады. Науқас кенеттен есін жоғалтпайды, аритмия кенеттен дамымайды. Дегенмен, артериоласпазмның рефлекторлық реакцияларының дамуына және шок симптомдарының пайда болуына байланысты науқастың жағдайы күрт нашарлайды, ауыр ентігу дамиды, жүрек және тыныс алу жеткіліксіздігінің ауырлығы артады.
Өкпе эмболиясы емделмесе және тромболиз мүмкін болмаса, өлім ықтималдығы шамамен.95-100%. Науқастың туыстары мұндай науқасқа жедел тромболитикалық терапия қажет екенін түсінуі керек, сондықтан EMS-пен байланысуды кейінге қалдыру мүмкін емес. Салыстыру үшін, өкпе артериясы тармақтарының тромбоэмболиясы кезінде, шағын калибрлі тамырлар бітеліп, науқас медициналық көмексіз өмір сүре алады.
Тірі қалу үшін, өйткені біз тез қалпына келтіру туралы емес, жүрек-тамыр және тыныс алу жүйелеріндегі ағымдағы бұзылулармен өмір сүру туралы айтып отырмыз. Оның жағдайының ауырлығы ентігу, қан кету және инфаркт пневмониясының дамуы нашарлаған сайын біртіндеп артады. Бұл белгілер пайда болса, дереу аурухананың жедел жәрдем бөліміне немесе жедел жәрдемге хабарласу керек.
PE себептері
Төменгі аяқтың немесе кіші жамбастың веналарының тромбозының дамуын, сондай-ақ оң жақ атриумда немесе оң атриовентрикулярлық қақпақшада ұсақ қан ұйығыштарының пайда болуын тудыратын кез келген құбылыс өкпе эмболиясын тудыруы мүмкін. PE себептері келесідей:
- флеботромбозы бар аяқтың варикозды ауруы, антикоагулянттарды қабылдамайтын жедел тромбофлебит;
- антикоагулянттық терапиясыз пароксизмальды немесе тұрақты жүрекшелердің фибрилляциясы;
- оң жүрек инфекциялық эндокардит;
- науқасты ұзақ иммобилизациялау;
- травматикалық хирургия;
- ұзақ курс ауызша контрацептивтер;
- бүйрек ісігі, төменгі қуыс вена мен бүйрек венасындағы метастаздар, онкогематологиялық аурулар;
- гиперкоагуляция,тромбофилия, DIC;
- жамбас немесе дененің түтік тәрізді сүйектерінің жақында сынуы;
- жүктілік және босану;
- семіздік, метаболикалық синдром, қант диабеті;
- темекі шегу, жоғары қан қысымы, отырықшы өмір.
Бұл себептер өкпе эмболиясына әкелуі мүмкін. Осы ауруларды диагностикалау және емдеу, сондай-ақ антикоагулянттарды қабылдау PE қаупін жояды немесе айтарлықтай азайтады. Мысалы, сынықтарды біріктіргеннен кейін, сондай-ақ хирургиялық операциялар мен босанғаннан кейін қалпына келтіру кезінде емдеу стандарттарына антикоагулянттар кіреді.
Бұл препараттар жүрек қақпақшаларында өсімдіктері бар жүрекшелердің фибрилляциясы мен инфекциялық эндокардитке де көрсетілген. Мұндай жағдайлар жиі массивті және субмассивті ПЭ емес, өкпе артериясының шағын тармақтарының тромбоэмболиясын тудырады. Дегенмен, бұл әлі де медициналық көмекті қажет ететін ауыр аурулар. Алдын алу үшін ең тиімді препараттар - жаңа ауызша антикоагулянттар (NOAC). Олар INR бақылауын қажет етпейді. Сондай-ақ оларда Варфарин сияқты тамақтанудан тәуелсіз тұрақты антикоагулянттық әсер бар.
Дәріханаға дейінгі диагноз
Өкпенің массивті эмболиясында медициналық персоналдың біліктілігіне қарамастан, клиника, диагностика және емдеу алғашқы 30 минутқа сәйкес келуі мүмкін, әсіресе аритмияның жылдам дамуы және клиникалық өлім жағдайында. Содан кейін науқас тез өледі,дегенмен диагноздың өзі күмән тудырмайды. Көбінесе PE SMP сатысында анықталады және негізгі диагностикалық белгілері:
- кеудедегі кенеттен қатты басу және шаншу «қанжар» ауруына шағымдары, содан кейін науқас айқайлайды, кейде есінен танып қалады;
- күрделі түрде ентігу, ауа жетіспеушілігінің ауыр сезімі және кеуде қуысының қысылуы пайда болды;
- жүректегі ауырсынудың дамуымен жүрек соғу жиілігінің жоғарылауы, жүректің ырғақты емес жиырылуы;
- толық денсаулық фонында бірінші құрғақ жөтел, содан кейін қанды қақырықпен кенеттен пайда болуы;
- кенет дамыған ерін цианозы (көкшіл-көкшіл түсті), сұр (жер) өңі, мойын тамырларының ісінуі;
- субмассивті және қайталанатын PE, естен тану немесе сананың жоғалуы кезіндегі қан қысымының массивті немесе күрт көтерілуімен қан қысымының төмендеуі.
Мұндай белгілермен диагностиканың негізгі мақсаты миокард инфарктісін болдырмау болып табылады. Егер ЭКГ трансмуральды инфаркт белгілерін көрсетпесе, онда жоғары ықтималдықпен ағымдағы жағдайды ПЭ деп түсініп, тиісті шұғыл көмек көрсету керек. ПЭ кезінде ЭКГ мыналарды көрсетуі мүмкін: Т тісшесі инверсиясы және III қорғасында Q тісшесінің пайда болуы, I қорғасында S тісшесінің пайда болуы. Диагностикалық критерийлердің бірі - P толқынының кеңеюі және оның бастапқы сегментіндегі кернеуінің өсуі. Сондай-ақ, ЭКГ өзгерістері «ұшпа», яғни қысқа уақыт ішінде өзгеруі мүмкін, бұл жанама түрде ПЭ растайды және миокард инфарктісінің пайдасына сенімді критерийлердің санын азайтады.
Қайталанатын өкпе эмболиясы кезінде симптомдар, емдеу және диагностика біршама ерекшеленеді, бұл әлдеқайда кішірек зақымданумен байланысты. Мысалы, массивтік ПЭ кезінде тромб мөлшері шамамен 8-10 мм ені және ұзындығы 5-6-дан 20 см-ге дейін болса, онда қайталанатын ПЭ кезінде өкпеге 1-3 мм өлшемді көптеген ұсақ ұйығыштар енеді. Осыған байланысты симптомдар әлдеқайда нашар және жеңіл және орташа дәрежедегі ентігу, жөтел, кейде аз мөлшерде қан, гипертония. Бұл белгілер уақыт өте келе пневмонияға немесе үдемелі стенокардияға ұқсайды, әсіресе гемоптизбен бірге жүрмесе.
Дәріханаға дейінгі емдеу
Емдеуге 100% оттегімен оттегі терапиясы, жақсырақ механикалық желдету, есірткілік ауырсынуды басу (морфин немесе фентанил, нейролептанальгезияға рұқсат етіледі), фракцияланбаған гепаринмен 5000-10000 ХБ антикоагулянттық терапия, тромбозбен 5000-10000 ХБ, а 2000U, тромбоз. "90 мг преднизолонды" алдын ала енгізу.
Өкпе эмболиясының осы еміне қосымша инфузионды терапия және бар бұзылыстарды өтеу қажет: сәйкес аритмия үшін дефибрилляция және гипотензияға кардиотоникалық препараттар. Көрсетілген емнің тиімділігі жоғары, бірақ қан ұйығышын толығымен ерітуге көмектеспейді - реанимация бөлімшесіне госпитализация қажет.
Дәріханаға дейінгі қатенің құны пациенттің болжамы үшін маңызды болмауы мүмкін екенін түсіну маңызды. Мысалы, ЭКГ-да өзгерістер пайда болса,ПЭ дамуының фонында инфарктқа тән, есірткілік ауырсынуды басатын және ұқсас препараттармен антикоагулянттық терапия көрсетілген. Тек нитраттарды тағайындау ғана зиян келтіруі мүмкін, бұл қан қысымының төмендеуін тездетеді.
Науқас пен EMS қызметкерлері сонымен қатар төмен қан қысымы бар миокард инфарктісі (100\50 мм.сын.бағ. төмен) немесе PE күдігі болған жағдайда нитраттарды қабылдауға болмайтынын есте ұстауы керек. Осылайша, ПЭ бар науқасты күту гипотензия фонында сол жақ қарынша жеткіліксіздігі бар миокард инфарктісімен бірдей. Бұл EMS қызметкерінің ПЭ тиімді емі аясында диагностикаға қосымша уақыты болатынын білдіреді.
Аурухана сатысындағы ПЭ диагностикасы
Өкпе эмболиясын аурухана сатысында диагностикалау және емдеу ауруханаға дейінгі кезеңге қарағанда тиімдірек. Ішінара бұл таза статистикалық қорытынды, өйткені жаппай тромбоэмболияға байланысты олар көбінесе ауруханаға дейінгі өлімнің жоғары болуына байланысты ауруханаға түспейді. Ал субмассивті өкпе эмболиясы, миокард пневмониясы және қайталанатын өкпе эмболиясы жағдайында ауру жоғары сапалы диагностика мен емдеуге «уақыт береді». Анықталған белгілер ауруханаға дейінгі кезеңде диагностика кезінде болған белгілерге ұқсас.
ЭКГ-да инфарктты болдырмау және жүректің оң жақ бөліктерінің шамадан тыс жүктелу белгілерінің пайда болуы дәрігерді дереу өкпе эмболиясына бағыттайды. Диагнозды растау үшін рентгендік зерттеу жүргізіледі, шұғыл зертханалық сынақ: D-dimers, troponin T, CPK-MB, миоглобин үшін сандық талдау. PE-менқалыпты тропонин деңгейімен (миокард инфарктісінің маркері) D-димерлердің айтарлықтай жоғарылауы.
ПЭ диагностикасының алтын стандарты ангиопульмонография немесе перфузиялық сканерлеудің сирек қолжетімді әдісі болып табылады. Ол тромбоэмболия диагнозын сенімді түрде растауға немесе жоққа шығаруға қабілетті, алайда мұндай зерттеу көптеген ауруханаларда мүмкін емес немесе жағдайдың ауырлығына байланысты пациент оны жүргізгенге дейін өледі. Диагнозға көмек эхокардиография, төменгі аяғындағы тамырлардың ультрадыбыстық зерттеуі, доплерография арқылы да көрсетіледі. Өкпе гипертензиясын растау үшін операция кезінде оң жақ жүрекше катетеризациясы және қысым сынағы жасалуы мүмкін.
Ауруханада емдеу
ПЭ-ны ауруханада емдеу реанимация бөліміндегі науқастың жағдайын мұқият бақылауды талап етеді. Диагнозды растағаннан кейін тіндік плазминоген проактиваторларымен тромболитикалық терапияны бастау керек - Tenecteplase немесе Alteplase. Бұл жаңа тромболитикалық препараттар, олардың басты артықшылығы - тромбты ұсақтаудың болмауы. Олар стрептокиназадан айырмашылығы оны қабаттарға бөледі.
Тромболитикалық терапия (TLT) мүмкіндігінше тромбты ерітуге арналған. Алайда, егер TLT жүргізу мүмкін болмаса, хирургиялық тромбоэкстракция жасалуы мүмкін - пациенттің араласуынсыз өлетіні сөзсіз жағдайларда ғана жүгіну керек автономды қан айналымы жағдайында науқас үшін ең қиын операция.
Ондай емес екенін ескеру маңыздыТМД тұрғындары арасында кең таралған «көмекші емдеу» түсінігі бұл жағдайда болуы мүмкін емес. Мұнда қызметкерлерге араласпау және медициналық ұсыныстарды орындау маңызды. Өкпе эмболиясы - соңғы уақытқа дейін субмассивті немесе массивті эмболия жағдайында әрқашан өліммен аяқталатын және емделмейтін ауру.
Емдеу курсындағы барлық іс-шаралар енді тиімді тромболизге және қарқынды терапияға бағытталған: адекватты оттегі терапиясы, кардиотоникалық қолдау, инфузионды терапия, парентеральді тамақтану. Айтпақшы, PE - бұл ауру, онда әрбір тағайындау бұрын болған жалпы өлімге байланысты «қанмен жазылған». Сондықтан пациенттің және оның туыстарының кез келген эксперименттерін, сондай-ақ бөлімдер мен денсаулық сақтау мекемелерінен талап ету бойынша себепсіз трансферттерді алып тастау керек.
