Легионелла – ересектерде ауыр пневмония мен альвеолит тудыруы мүмкін бактериялар тұқымдасы. Бірінші тіркелген індет 1976 жылы Филадельфияда американдық легион конгресінің 4400 қатысушысы арасында ауыр пневмониядан 35 ардагер қайтыс болған кезде басталды. Барлығы 221 адам ауырып, аурудан өлім-жітім 15,4 пайызды құрады. Бұл легионеллез. Риккетсиологтар МакДэйт пен Шепард осы аурудың себептері, белгілері және емі туралы бәрін білуге тырысты. Ал ауру пайда болған сәттен бастап 6 айдан кейін қоздырғыш анықталып, онымен күресу шаралары анықталды.
Қоздырғыштың микробиологиялық сипаттамасы
Ғалымдар кейінірек анықтағандай, қоздырғыш Legionella pneumophila бактериясы болып табылады. Ол оттегісіз ортада өмір сүре алатын анаэробтар санатына жатады. Ол споралар мен капсулаларды түзбейді, микробтың күшті жасушалық қабырғасы жоқ және грамтеріс түрлерге жатады. Сонымен қатар, оның метаболизмінің бұзылуы өмір сүру жолдарын іздеуді қажет етеді.адам өмірі.
Біріншіден, легионелла иммундық жүйеден жақсы қорғалған жасушаішілік паразит. Екіншіден, легионелла адамды ол үшін күтпеген жерде, ол ыңғайлы жерде - душта, бассейнде, кондиционермен жабдықталған бөлмелер мен көліктерде «күтеді». Жылы су мен металл құбырлар бактериялардың көбеюіне мүмкіндік береді. Олар сондай-ақ жылы су қоймаларында және жылы суы бар құбырларда цианобактериялармен белсенді өмір сүреді. Осы себепті барлық пневмониялардың шамамен 16%-ы бір немесе бірнеше легионелла түрлерін қамтиды.
Жалпы алғанда Легионелла туысының пневмотропты ағзаларының тасономиялық қатарына жататын осы тектес бактериялардың шамамен 50 штаммы бар. Олар сондай-ақ легионеллезді (немесе легионерлер ауруын) қоздырады, оның себептері, белгілері және сауатты емдеу схемалары бұрыннан белгілі. Қазір инфекцияның таралуы, патогеннің ағзамен өзара әрекеттесу ерекшеліктері, сондай-ақ аурудың дамуы туралы жеткілікті ақпарат бар. Ол сондай-ақ легионелла пневмониясы мен альвеолиттен болатын өлімді азайту әрекеттеріне мүмкіндік береді.
Сырқаттану және таралу мүмкіндіктері
Легионеллез сияқты ауру кезінде аурудың белгілері мен ауырлығы организмнің өзіне тән ерекшеліктеріне байланысты. Иммундық қорғаныстың жеткілікті тиімділігімен адам, тіпті қайталанатын байланыста болса да, ауырмауы мүмкін. Дегенмен, оның функцияларының төмендеуімен инфекцияның ықтималдығы бірнеше ретартады. Оның үстіне иммун тапшылығы бар науқастарда, соның ішінде АИТВ-инфекциясынан туындаған науқастарда легионеллез белгілері әлдеқайда айқын көрінеді, ал аурудың кезеңі ұзағырақ.
Бактерия ағзаға тыныс алу жүйесі және жаралар арқылы енеді. Бірінші түрі - тыныс алудың төмендеуі. Легионелланың су тамшыларымен таралу мүмкіндігі оның эпидемиологиялық сипаттамасын береді. Негізінде бір бөлмеде жұмыс істейтін команданың барлық адамдары иммунитет төмендесе ауырады. Байланыс жолы сирек кездеседі, бірақ ол жоққа шығарылмайды. Бұл жағдайда легионеллез белгілері жергілікті жерде, яғни жара немесе терінің зақымдану аймағында, ал жүйелі түрде - интоксикация белгілері пайда болады.
Сырқаттанушылық үлгілері иммунитеттің ерекшеліктерімен ғана емес, сонымен қатар адамдар тобының жас ерекшеліктерімен де байланысты. 40 және одан жоғары жастағы ер адамдар жиі және ауыр ауыратыны анықталды. Әйелдер мен балалар аз ауырады. Бұл мүмкіндік легионелла пневмониясын микоплазмадан ажыратуға мүмкіндік береді. Микоплазмалар жынысына қарамастан жастарға көбірек әсер етеді.
Легионелла инфекциясының клиникалық ағымы
Легионеллез сияқты аурумен симптомдар алғашқы байланыста болған сәттен емес, инкубациялық кезеңнен кейін пайда болады. Ол шамамен 2-10 күнге созылуы керек: белгілі бір уақыт аралығында легионелла организмде көбейеді, бірақ патологиялық процестердің белсенділігі төмен, бұл кішігірім (субклиникалық) белгілерді тудырады. Инфекция тұмауға ұқсас синдроммен сипатталатын жеңіл жолмен немесе ауыр пневмонияның түрі ретінде өтеді.тыныс алу жолдарының зақымдануы.
Легионеллездің бірінші түрі ағзаның жақсы қорғаныс қабілетімен байланысты. Инфекциямен байланыс нәтижесінде жедел респираторлық легионеллез бронхит түріне сәйкес дамиды. Клиникалық ағымның бұл түрі Понтиак безгегі деп аталады. Аурудың екінші түрі - легионелла пневмониясы. Ол аса ауыр және өлім деңгейі жоғары.
Айта кететін жайт, Понтиак безгегі ауыр ауру емес, ол тек қауіпті емес легионеллез. Легионерлер ауруы (аурудың белгілері басқа атипті пневмониялармен бірдей) ауыр легионелла пневмониясының көрінісі болып табылады, ол көбінесе науқас адамның өліміне әкеледі.
Классификацияда белгілері ең ауыр болып табылатын легионеллезді де атап өткен жөн. Бұл альвеолит - дененің интоксикациясын арттыратын және қалпына келтіру ықтималдығын төмендететін пневмонияның неғұрлым ауыр түрі. Сондай-ақ, пайда болу орнына байланысты легионеллездің екі түрін атап өткен жөн. Бұл ауруханаішілік легионеллез және спорадикалық, яғни ауруханадан тыс. Ауруханаішілік легионеллез диагнозы клиникалық белгілер стационарлық бөлімге түскеннен кейін 2 немесе одан да көп күннен кейін пайда болған жағдайда ғана жарамды.
Понтиак қызбасының белгілерінің сипаттамасы
Понтиак безгегі легионеллез деп аталатын жеңіл аурудың мысалы болып табылады. Мұндай сипаттағы легионеллездің белгілері тұмауға немесе ауыр парагриппке ұқсайды: пациент жоғары деп алаңдайды.температура (38-39 градус), ол инфекциямен алғашқы байланыста болғаннан кейін шамамен 36 сағаттан кейін пайда болады. Қарқынды бұлшықеттер мен бас аурулары да дамиды, құрғақ жөтел басталады. Кейде, әсіресе дене қызуы 38 градустан жоғары болса, құсу дамиды.
Температураның көтерілу фонында ілеспе симптомдар мазалайды: шөлдеу, ауыздың құрғауы, зәр мөлшерінің төмендеуі. Кеудедегі ауырсыну да пайда болады, дегенмен бұл симптом понтиак безгегіне қарағанда плевраға әсер ететін легионелла пневмониясымен көбірек байланысты. Кейде интоксикация фонында фотофобия, ойлаудың және шоғырланудың бұзылуы пайда болады, дегенмен сауығып кеткеннен кейін, әдетте, неврологиялық асқынулар болмайды.
Легионеллездің қалай көрінетіні назар аударарлық: симптомдар бірден байқалмайды, сондай-ақ инфекциямен алғашқы байланыста болған уақыт. Ал организмде қоздырғыштар жеткілікті мөлшерде жинала салысымен олар пайда болады. Науқасқа барлық клиникалық белгілер предшественниксіз, яғни толық денсаулық фонында пайда болған сияқты. Бұл өзіндік түзетулер жасайды және менингиттің негізсіз диагнозына негіз болуы мүмкін, себебі бұл ауру да тұмау сияқты басталады.
Легионелла пневмониясының белгілері
Легионеллездің көптеген белгілері, легионерлер ауруы, алдын ала, көрініске дейін пайда болады, өйткені иммунологиялық бұзылулар фонында инкубациялық кезең 3 аптаға дейін созылуы мүмкін. Бұл кезең продромальды кезең деп аталады және жалпы белгілермен көрінеді: аздап қызбаның болуы,бұлшықеттердегі әлсіздік, тершеңдік және аз күш түскенде ентігу, жөтел. Алайда, көбінесе инкубациялық кезең тек 2-10 күнді құрайды. Содан кейін барлық белгілер продромальды кезеңсіз, яғни понтиак безгегіндегідей толық денсаулық фонында да пайда болады.
Легионелла пневмониясы (легионелла) сияқты аурумен симптомдар мен олардың сипаттамалары емделушінің иммунологиялық реактивтілігіне және физикалық төзімділігіне байланысты болмайды. Ауру ауыр және өлімге әкелуі мүмкін. Бастапқыда дене қызуы + 39-40 градус шамасында пайда болады, егер пациент АИТВ-мен байланысты иммун тапшылығымен немесе цитостатикалық терапиямен ауырса, бұл мүлдем болмауы мүмкін. Температураның жоғарылауымен, кеудедегі жөтел және ауырлық дереу пайда болады. Бастапқыда жөтел тек құрғақ, қақырық шықпайды.
Бұл кезде кеудедегі ауырсыну бірден дерлік мазалайды, себебі инфекция (легионелла) плевра қуысында және альвеолаларда фибринозды эффузияның пайда болуын тудырады. Сондықтан барлық легионеллез қауіпті: белгілері, диагнозы, емі және болжамы да осыған байланысты күмәнді. Аурудың осы белгілерімен бірге науқаста ентігу, инфекциялық-токсикалық шок, респираторлық алкалоз дамиды, бұл негізгі белгілерді күшейтіп, ағзаның қалпына келтіру қабілетін төмендетеді.
Легионеллез диагнозының жалпы белгілері
Легионеллез сияқты инфекция кезінде диагностика мен емдеудің өзіндік қиындықтары бар. Біріншіден, хроматография немесе ELISA жабдығы болмаса, қоздырғышты сенімді түрде анықтау мүмкін емес. Екіншіден, оның болуының өзінде қақырықтан легионеллаларды бөліп алу қиын. Үшіншіден, ауруды тудырған бактерияларды сенімді анықтау мүмкіндігі болмаса, дәрігер микробқа қарсы эмпирикалық терапия ретінде бета-лактамды антибиотиктерді қолдануға мәжбүр болады.
Легионелла организмдегі жасушаішілік орналасуына байланысты бета-лактамдардың көпшілігіне төзімді. Бұл сондай-ақ инфекциямен күресудегі иммунитеттің тиімділігін төмендетеді және жүйелі зиянды әсер ететін токсиндердің мөлшерін арттырады. Сондықтан диагноз мүмкіндігінше жылдам болуы керек. Егер легионелла қоздырғышын зертханалық растау мүмкіндігі болмаса, дәрігер макролидті немесе фторхинолонды антибиотиктерді қолданатын эмпирикалық емдеу схемасын тағайындауға мәжбүр.
Легионелла пневмониясының физикалық диагностикасы
Салыстырмалы түрде төмен жиілігіне байланысты ауруды бірден тану іс жүзінде мүмкін емес. Сонымен қатар, бастапқы кезеңдерде легионеллезге ұқсайтын шамамен 10 инфекция бар. Осы себепті легионеллездің белгілері мен емі эмпирикалық схемадан басталады - микроорганизмдердің тектерін максималды қамтумен екі немесе одан да көп кең спектрлі антибиотиктерді тағайындау. Физикалық диагностика пациентті қарапайым тексеруден алуға болатын деректерді бағалау негізінде де жүзеге асырылады.
Легионеллездің бірінші критериі спецификалық болмаса да қызба. Науқаспен алғашқы байланыста әл-ауқаттың тез үдемелі нашарлауы және тыныс алудың қысқаруы, кейде минутына 40 тыныс алудың жоғарылауы таң қалдырады. Қақырықсыз жөтелмен бірден бұзылады. Науқас терең тыныс алады, бірақ кейінірек плевриттің дамуына байланысты кеуде қуысын босата бастайды. Легионеллезбен плеврит пневмококкты пневмонияға қарағанда тезірек дамиды.
Легионеллездің аускультативті сипаттамасы
Сонымен қатар физикалық белгі – аускультативті өзгерістердің болуы. Қырылдау өкпенің үлкен аймағына, көбінесе бүкіл лобқа әсер етеді. Оның үстіне, егер легионеллез таза механикалық түрде бағаланса, оның себептері, белгілері, диагностикасы және емі айқынырақ болады. Мәселе мынада: негізінен төменгі лобтар зардап шегеді, көбінесе олардың біреуі. Сол жақ – оның лобальды бронхы тар және негізгі бронхтан бұрышта тармақталуына байланысты ол аз ауырады. Оң жақ төменгі бөлік негізгі бронхтан тіке дерлік созылатын кең және қысқа лобальды бронхтың болуымен сипатталады. Бұл жай ғана статистика және абсолютті ереже бола алмайды, дегенмен ластаушы заттар төменгі сол жақ бөлікке қарағанда жиі енеді.
Физикалық тексеру кезінде крепит анықталады. Көбінесе екі жақты, бұл сирек кездеседі. Созылмалы жүрек жеткіліксіздігінде өкпеде сұйықтықтың іркілуінің белгілерімен естілетін іркілген ылғалды ұсақ көпіршікті сырылдардан айыру керек. Дегенмен, диагностика тек физикалық деректерге негізделмейді. Оны аспаптық және зертханалық зерттеулермен толықтыру керек.
Пневмонияның аспаптық диагностикасы
Ең құнды екі бейнелеу әдісі – бронхоскопия және рентгенография. Екінші әдіс жиі қол жетімді, бұл алуға мүмкіндік бередікеуде тінінің суреті, соның ішінде қабыну аймақтары. Фронталь проекциядағы рентгенограммада айтарлықтай үлкен ошақты көлеңке байқалады, ол аускультациядан кейін күтілетін фокустың өлшеміне анық сәйкес келмейді.
Суретте бұл қабыну аймақтары кеңірек, кейде олардың бірнешеуі болады немесе олар бір-бірімен біріктіріледі. Легионелла қабыну ошағында плевра фибринді қабаттасулар сирек кездеседі. Сонымен қатар, рентгенография науқаста өкпе тінінің қабынуы бар екенін растаған кезеңде дәрігер әлі легионелла болуы мүмкін емес.
Бронхоскопия құны азырақ әдіс болып табылады, бірақ оның әлі де маңыздылығы бар. Бұл дифференциалды диагностика үшін маңызды. Оның көмегімен бронхоальвеолярлы жууға және пневмонияны тудырған микробты оқшаулауға рұқсат етіледі. Әрине, бронхоскопияға қарсы көрсеткіштер бар, олардың бірі науқастың жағдайының ауырлығы болып табылады.
Зертханалық диагностикалық әдістер
Инфекциялық ауруларды диагностикалаудың алтын стандарты – бактериоскопия, бактерияны оқшаулау және оны өсіру. Әдіс арқылы патогенді микробтың адам ағзасында бар екендігі және оның қазіргі күйі осыған байланысты екендігі дәлелденді. Бірақ легионеллез жағдайында бактериоскопия іс жүзінде мүмкін емес, өйткені легионелламен бірге басқа организмдер де жағындыға енеді, олар пневмонияны өздігінен тудыруы немесе оның ағымын нашарлатуы мүмкін. Сондықтан хроматография және иммундық ферментті талдау жиі қолданылады.
Емдеулегионелла пневмониясы және Понтиак безгегі
Денсаулық сақтау министрлігінің қолданыстағы хаттамалары және пульмонология бойынша клиникалық нұсқаулар бронхит пен пневмонияны кең спектрлі микробқа қарсы препараттардың екі түрімен емдеу керектігін көрсетеді. Олардың бірі - аминопенициллин немесе цефалоспорин. Антибиотиктердің екінші түрі - макролид. Біріншісінің өзектілігі ілеспе микрофлораның болуы ықтималдығымен негізделеді, ал макролидтер легионеллаға қарсы белсенді.
Макролидтерден басқа («Мидекамицин», «Азитромицин», «Эритромицин», «Кларитромицин») рифампицині бар фторхинолондар легионеллаға қарсы да белсенді деп саналады. Фторхинолондардың ішінде Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Моксифлоксацин, Гатифлоксацин, Левофлоксацинге артықшылық беріледі. Кейде «Рифампицин» және «Доксициклин» қолдануға болады. Келесі препараттар комбинациясы тағайындалады:
- эмпирикалық схеманың элементі ретінде бета-лактам тобының өкілі – «Цефтриаксон» 1 грамм бұлшықет ішіне күніне 2 рет 12 сағаттан кейін;
- ішуге арналған макролид (Азитромицин 500 күніне бір рет немесе Эритромицин 500 күніне 6 рет немесе Кларитромицин 500 күніне екі рет немесе Мидекамицин 400 күніне 3-4 рет);
- фторхинолондар алдыңғы екі кластағы дәрілер тиімсіз болғанда («Ципрофлоксацин 400» көктамырға 2-3 рет, «Левофлоксацин 500» күніне 1 рет, «Моксифлоксацин 400» күніне бір рет).
Көріп отырғаныңыздай, бірінші қатардағы препараттармакролидтер. Алайда, олар тек бактерияның өмірлік белсенділігін басып, оны тірі қалдыратындықтан (бактериостатикалық), легионеллезге немесе басқа атипті пневмонияға күдік туындаған жағдайда фторхинолондарды қолдану ұсынылады. Макролидтер тек жоғары дозада және олардың кейбіреулері ғана (Мидекамицин және Рокситромицин) бактерицидтік әсерге қабілетті. Теңгерімді және сауатты микробқа қарсы терапия режимі тағайындалғанның өзінде, уытты шокты түзету үшін пациентке механикалық желдетуді қолдау, сондай-ақ инфузиялық терапия қажет.
Көбінесе мұндай емдеу жансақтау бөлімінде жүргізіледі, науқас жағдайы тұрақтанғанша 3-5 күн болады. Содан кейін емдеу жұқпалы аурулар бөлімінде немесе пульмонологияда жүргізіледі. Сонымен қатар, қалпына келтіру рентгенографияның нәтижелерімен сәйкес келмейді: инфильтративті көлеңкелер суреттерде шамамен бір ай немесе одан да көп уақыт сақталады. Ал легионелла пневмониясының бүкіл емі шамамен 20 немесе одан да көп күнге созылады. Науқас үйден шыққаннан кейін де жылына 4 рет учаскелік терапевтке барып, диспансерлік бақылауда болуы керек.
