Кардиогенді шок (КС) - миокард инфарктісінің немесе жүрек бұлшықетінің жедел зақымдалуының ең ауыр асқынуы. Ол қан қысымының төмендеуімен және өкпе гипертензиясының дамуымен жүретін миокардтың айдау функциясының күрт тежелуін қамтиды. Бұл сол жақ қарынша жеткіліксіздігінің дамуының экстремалды терминалдық кезеңі, жүрек қызметінің жедел бұзылуы, ол жиі сөзсіз науқастың өлімімен аяқталады.
Ауру түрлері
Кардиогенді шок патогенезінде бірінші орында жүректің систолалық қызметінің тежелуі жатады, бұл қанмен қамтамасыз етудің нашарлауына әкеледі. Және мұндай асқынудың дамуы бірнеше жолмен жүреді. Мысалы, рефлекторлық әсермен, жүрек бұлшықетінің айтарлықтай әлсіреуімен, гемодинамикалық маңызды аритмияның дамуымен немесе миокардтың біріктірілген зақымдалуымен. Көрсетілген контрактивтіліктің бұзылуына сәйкесКардиогенді шоктың осындай нұсқаларын ажыратыңыз:
- күшті тітіркендіргішпен байланысты рефлекторлық шок, жиі өткір ауырсыну;
- Миокард инфарктісінде немесе жедел миокардитте, жүрек тампонадасында, папиллярлық бұлшықеттердің жыртылуы немесе сол жақ қарынша клапанының деструкциясы кезінде жүрек бұлшықетінің тікелей зақымдануынан туындаған шынайы CABG;
- қарыншалық фибрилляциямен немесе тахикардиямен, идиовентрикулярлық ырғақпен, көлденең блокадамен немесе ауыр брадисистолиямен дамитын КАБГ-ның аритмиялық нұсқасы;
- Миокард инфарктісі және гемодинамикалық маңызды аритмия сияқты мультифакторлық жүрек ауруымен байланысты реактивті CABG.
Кардиогендік шоктың дәстүрлі классификациясын 1971 жылы кеңестік кардиолог және академик Е. И. Чазов әзірлеп, ұсынған. Ал шоктың клиникалық нұсқасын бөліп көрсету өте маңызды, өйткені ол науқасқа болжам туралы ақпарат береді. Мысалы, рефлекторлық шоктың өлім көрсеткіші 10% құрайды және оны түзету оңай.
Нағыз шок кезінде өлім басталуының алғашқы 4 сағатында шамамен 20-35%, ал миокард инфарктісінің кейінгі терапиясы кезінде 40-60% құрайды. Аритмиялық және ареактивті нұсқаларда аритмияны тоқтату немесе кардиогендік шокты тудырған кем дегенде бір себепті жою мүмкін болмаса, науқастың өлу ықтималдығы 80-100% құрайды.
Клиникалық сурет
Кардиогенді шок – миокардтың жарақаттық, ишемиялық, аритмиялық немесе аралас зақымдануынан туындаған жедел жағдай. Соққыға байланысты дамидымиокардтың жиырылуын тікелей немесе жанама түрде тежейтін факторлар. Бұл әсердің нәтижесі қан көлемінің күрт азаюы, сол жақ қарыншаның шеткі жаққа ығыстырып шығаруы қан қысымының төмендеуіне, микроциркуляцияның бұзылуына, өкпе артериясында қысымның жоғарылауына және өкпе ісінуіне әкеледі.
Гипотензия
Кардиогендік шок миокард зақымдануынан басталады. Бұл басылымда шоктың шынайы нұсқасы симптомдар мен клиникалық белгілерді көрсету үшін мысал ретінде қарастырылады. Ол сол жақ қарынша бұлшықетінің 50%-дан астамын қамтитын трансмуральды инфарктпен басталады. Жүректің бұл бөлігі жиырылуына қатыспайды, сондықтан қарыншалық систола тиімділігі төмендейді. Мысалы, әдетте LV қан көлемінің 70%-дан астамын өз қуысынан итеріп шығарады, бірақ кең некрозда бұл көлем 15%-дан төмен түседі.
Систолалық көлемнің төмендеуі нәтижесінде периферия қоректік заттар мен оттегіні аз алады, ал кіші өкпе шеңберінен қанның шығуы болмайды. Содан кейін үлкен шеңберде қысым күрт төмендеген систолалық эжекция фракциясының салдарынан күрт төмендейді, ал өкпелік шеңберде ол айтарлықтай артады. Өкпе ісінуінің дамуы фонында тыныс алудың тиімділігі төмендейді, қан оттегімен одан да аз қаныққан және науқастың жағдайы үздіксіз нашарлайды.
Симптомдар
Миокард инфарктісінен туындаған шынайы кардиогендік шоктың симптоматикалық көрінісі тез дамиды және оқиғалар тізбегі болып табылады, олардың әрқайсысыол бірінен соң бірі науқастың жағдайын нашарлатады. Бастапқыда, инфаркттың ең өткір кезеңінде пациент 20 минут немесе одан да көп уақыт бойы қатты күйіп қалу немесе төс сүйегінің артындағы ауырсыну сезімін мазалайды, содан кейін ауа жетіспеушілігі сезімі тез артады, психикалық қозу пайда болады, өлім қорқынышы, дүрбелең дамиды. Дереу дерлік тері ылғалданады, маңдайда тер пайда болады, беті бозарып, еріннің қызғылт түсі бозғылт, содан кейін көкшіл (цианоз) түске ауысады.
Ентігу және акроцианоз
Дененің жүректен алыс бөліктері, аяқ, аяқ және қол тез суып, бозғылт немесе цианозды түске ие болады, тыныс алу жиілігі минутына 35-40-тан жоғары ауыр ентігу дамиды, жүрек жылдамдығы артады, бірақ перифериялық артериялардағы импульс айтарлықтай әлсірейді. Гипоксияның күшеюіне байланысты науқастың жағдайы тез нашарлайды, ол өздігінен отыра алмайды, бүйіріне немесе арқасына түседі, жүйке-психикалық қозу жоғалады, летаргия және апатия дамиды. Ол сөйлей алмайды, көзін жұмып, ауыр және жылдам тыныс алады, жүрегін ұстайды.
Өкпе гипертензиясы
Бүйрек қан айналымының төмендеуі және өкпе гипертензиясы фонында қарқынды дамып келе жатқан өкпе ісінуі салдарынан тыныс алу кезінде ылғалды сырылдар пайда болады. Содан кейін құрғақ жөтел, тұншығу сезімі пайда болады, содан кейін ақ көбік жөтел пайда болады. Бұл симптом өкпе артериясындағы жоғары қысымның сигналы болып табылады, соның салдарынан қан плазмасы альвеолярлы қуыстарға ағып, өкпедегі газ алмасу одан әрі төмендейді. Осыған байланысты қандағы оттегінің мөлшері одан да төмендейді және кардиогендік шок белгілеріасқынған кезде пациент оған қоңырауларға жауап беруді тоқтатады.
Гемоптиз
Кейінірек ісіну күшейген сайын өкпе артериясындағы қысымның одан әрі жоғарылауына байланысты эритроциттер өкпе альвеолаларына түседі. Содан кейін ақ көбікті дымқыл жөтел қызғылт түсті қақырықпен (қанмен боялған) жөтелмен ауыстырылады. Науқастың тынысы көпіршікті, өкпесінде сұйықтықтың көп мөлшері бар сияқты. Ал егер қандай да бір себептермен кардиогендік шок кезінде білікті медициналық көмек көрсетілмесе, науқас тез есін жоғалтады. Бұл кезде тыныс алу бәсеңдейді, ал ентігу брадипноэ күйімен ауыстырылады, ингаляциялар мен дем шығару жиілігі минутына 10-15 және одан төменге дейін төмендейді.
Терминалды соққы
Асистолия немесе қарыншалық фибрилляция дамығаннан кейін тыныс алу бірте-бірте таяз болады және кейінірек толығымен тоқтайды. Науқас өледі (клиникалық өлім). Жүрек соғысының дамуы сәтінен өлімге дейінгі уақыт өте қысқа, бірақ өлімге әкелетін аритмияның дамуына байланысты. Аритмиясыз CABG 40-60 минут ішінде жүруі мүмкін, дегенмен бұл уақыт миокард зақымдануының бастапқы көлеміне өте тәуелді. Асистолияның, қарыншалық фибрилляцияның, көлденең блокаданың, идиовентрикулярлық ырғақтың немесе электромеханикалық диссоциацияның, сондай-ақ қарыншалық тахикардияның жылдам дамуы кезінде өлім кенеттен болуы мүмкін.
Басқалардың әрекеті
Инфаркттың алғашқы белгілерінде медициналық көмекке жүгіну және науқасты ауруханаға жатқызу өте маңыздықарқынды терапия бөлімі. Миокард инфарктісінде немесе кардиогендік шокта симптомдарды науқастың отбасы мүшелері дұрыс түсінбеуі мүмкін. Дегенмен, бұл жерде қатенің құны минималды, өйткені бұл жағдайларда көмек ұқсас алгоритмге сәйкес көрсетіледі.
Ентігумен, жедел респираторлық жетіспеушілікпен және сананың жоғалуымен бірге басу және күйдіру сипатында жүрек аймағында ауырсынудың пайда болуы, басқалардың осы белгілердің шығу себебін түсінгеніне қарамастан, есте сақтау маңызды., шұғыл медициналық көмекке жүгіну себептері. Науқасқа есірткілік ауырсынусыз, кардиотоникалық препараттарсыз, көбіксіздендіргіштермен, нитраттармен және осмотикалық диуретиктермен оттегі терапиясынсыз көмектесу мүмкін емес. Емдеусіз ол КАБГ курсының кез келген нұсқасында өлетіні сөзсіз, ал SMP және NICU жағдайында стандартты алгоритм бойынша терапия пациентке өмір сүруге жақсы мүмкіндік береді.
Дәріханаға дейінгі диагностика
Кардиогенді шок сияқты жағдайда диагноз миокард инфарктісін немесе жүректің систолалық функциясының төмендеуін тудыруы мүмкін факторды анықтауға негізделген: гемодинамикалық маңызды аритмия, кардиотропты уланулармен улану, жарақат және тампонада. жүрек, өкпе эмболиясы, миокардит, сол жақ қарыншаның папиллярлық бұлшықеттерінің жарылуы, эндокардитте митральды немесе аорталық қақпақшаның жапырақшасының бұзылуы. Бастапқы диагноз науқастың жағдайын бағалауға, аурудың динамикасын және денсаулығының нашарлауын анықтауға, электрокардиография деректеріне, қан қысымын өлшеуге, импульстік оксиметрияға негізделген.
Бұл зерттеулер ауруханаға дейінгі кезеңде өзекті болып табылады және шоктың себебін анықтайтын және этиотропты әсер ететін шаралардың ең аз жиынтығын білдіреді. Атап айтқанда, ЭКГ 100% жағдайда гемодинамикалық маңызды аритмияны анықтайды және 98-100% трансмуральды миокард инфарктісінің болуын көрсетеді. Кардиогендік шок сияқты жағдайда, тіпті синдромдық диагностика сатысында (анықталмаған этиология шок) шұғыл көмек көрсетіледі. Содан кейін кардиотоникалық инфузия белгіленеді, оксигенотерапия, есірткілік ауырсынуды басу, антикоагулянттық емдеу, өкпе айналымын гемодинамикалық түсіру жүргізіледі.
Дәріханаға дейінгі шұғыл көмек
Дәрі-дәрмексіз, оттегімен ингаляторсыз және есірткілік ауырсынуды басатын дәрілерсіз науқасқа көмектесу үшін ештеңе істеу қиын. Сонымен қатар, медициналық білімі және ауыр денсаулық жағдайын тоқтату тәжірибесі жоқ адамдарға біржақты және сөзсіз ұсыныстар беру өте қиын. Сондықтан миокард инфарктісі, кез келген жедел респираторлық немесе сананың бұзылыстары кезінде медициналық көмекке тез жүгіну ғана ұсыныс болып табылады.
Кардиогендік шок кезінде болжамды анықтайтын негізгі фактор – шұғыл көмек. SMP алгоритмі адекватты ауруханаға дейінгі қарқынды терапияны құруды болжайды. Осы мақсатта келесі препараттар мен емдеу әдістері тағайындалады:
- веналық кардиотоникалық терапия («Допамин» немесе «Добутамин»);
- оттегі терапиясы 100% оттегі минутына 8-12 литркөбіксіздендіргіш ретінде этил спирті;
- наркотикалық ауырсынуды «Морфинмен» немесе нейролепанальгезиямен «Дроперидол» «Фентанилмен»;
- антикоагулянттық терапия «Гепарин», «Эноксапарин» немесе «Фрагмин» көктамыр ішіне;
- 100\60 мм.сын.бағ. жоғары қан қысымында гемодинамикалық түсіру (қысқа әсерлі нитрат инфузиясы, осмостық диуретик «Фуросемид 40 мг» көктамыр ішіне);
- аритмияны жеңілдету («Атропин» немесе брадиаритмия үшін тері астына енгізу, тахиаритмия, дефибрилляция үшін «Новокаинамид» немесе «Амиодарон»);
- науқастың клиникалық өлімі кезіндегі реанимация;
- Шұғыл емдеу бөліміне жатқызу.
Аритмиялық немесе ареактивті шоктың көрсетілген кезеңдері науқастың тез өліміне байланысты сирек мүмкін. Бірақ шынайы немесе реактивті КШ жағдайында олар денсаулықтың бұзылуын өтеуге және эвакуациялауды жалғастыруға мүмкіндік береді. Тұрақты гемодинамикасы бар инфаркт кезінде стационардың реанимациялық бөлімшесінде коронарлық артерияларды реканализациялау және зақымдалған миокардтың белгілі бір аймағының жиырылу қабілетін қалпына келтіруге болады.
Кардиогенді шок инфаркттың ең ауыр асқынуы екенін түсіну керек, оны емдеуде ауруханаға дейінгі және госпитальдық кезеңде көптеген шешілмейтін қиындықтар болады. Дәрілік терапияның мәні науқастың ағзасындағы процестерге әсер ету болып табылады. Ауыр шок жағдайында оның препаратты қабылдауға адекватты жауап беру және гемодинамиканы тұрақтандыру үшін функционалдық резервтері қалмайды. Бұл жағдайда шұғыл көмек көрсету алгоритмін қатаң орындау қажетшокты жеңілдету және науқасты құтқару тиімді болмауы мүмкін.
