Дені сау адамда аш ішектің ұзындығы шамамен 6 метрді құрайды. Жіңішке ішектің шырышты қабығының жалпы беті өте үлкен - шамамен 500 м2, бұл теннис кортының ауданына сәйкес келеді; қос нүкте - 4 м2 - үстел теннисі үстелінің ауданына тең. Ішектің үлкен бөлігін алып тастаған кезде оның қызметі айтарлықтай төмендейді, бұл ішектің бұзылуына және қысқа ішек синдромының пайда болуына әкеледі. Ішектің 2 метрден аз бөлігі сақталса, қалпына келтіру әсіресе қиын.
Ішектің үлкен резекциясының негізгі себептері:
- ішек тамырларының тромбозы және эмболиясы (30-90%);
- Крон ауруы (50%);
- Гарднер синдромы (20%);
- периартерит түйіндері (15%);
- ішек ісіктері (1-16%);
- пострадиациялық энтерит (10%);
- Ішек ангиоматозы (4%).
Ішек анатомиясы
Асқазаннан тамақ кіредіатқаратын қызметі бойынша ерекшеленетін үш бөлімнен тұратын аш ішек. Содан кейін қорытылған тағамның бір бөлігі - химус - тоқ ішекке түседі, ол да үш бөлімнен тұрады. Олардың арасында демпфер қызметін атқаратын илеоцекальды клапан бар. Тоқ ішектің төменгі бөлігі – тік ішек – нәжістің жиналуына қызмет етеді, ануспен аяқталады.
Опциялар
Операция жасалатын патологияның локализациясына байланысты жіңішке ішектің бір бөлігін немесе барлығын, тоқ ішектің немесе тік ішектің бір бөлігін алып тастауға болады. Резекцияның үш түрі бар.
- Жіңішке ішектің бір бөлігін, шажырқайдың, илеоцекальды қақпақшаның және тоқ ішектің бір бөлігін сақтай отырып алып тастау. Бұл емделушілерде операциядан кейінгі күрделі асқынулар сирек кездеседі.
- Жан ішектің бір бөлігін, толық шажырқайды және илеоцекальды қақпақшаны байланыстыру арқылы алып тастау (анастомоз). Мұндай науқастарда стеаторея, қоректік заттардың жетіспеушілігі және басқа да бұзылулар болады. Дегенмен, уақыт өте организм жаңа жағдайларға бейімделе алады.
- Тоқ ішектің резекциясы (колэктомия) құрсақ қабырғасы арқылы жеюнумнан (жеюностомия) немесе шажырқайдан (илеостомия) жасанды фистула жасау арқылы сыртқа қарай. Жасалған тесік арқылы нәжіс жойылады, сондықтан оны табиғи емес анус деп атайды. Бұл науқастарда ішектің бейімделуі байқалмайды. Тұзды ерітіндіні, глюкозаны, диареяға қарсы препараттарды, кейбір науқастарда - парентеральді қабылдау мүмкін.тағам.
Резекция орнына байланысты операциядан кейінгі бұзылулардың ерекшеліктері
Ағзаның қай бөлігі алынғанына байланысты белгілі бір белгілер басым болады.
Тағамдық қосылыстардың барлық түрлерінің қорытылуы ащы ішекте жүреді және гидролизге ұшыраған заттардың, витаминдердің, микроэлементтер мен судың басым көпшілігі осында сіңеді. Жіңішке ішекті резекциялау нәтижесінде:
- ағзадағы қоректік заттардың барлық түрлерінің ас қорыту жолына қалыпты түсуі кезінде жетіспеуі;
- судың сіңуінің күрт төмендеуіне байланысты диарея.
Жіңішке ішектің әр бөлігі өз жұмысын атқарады, сондықтан ішектің әртүрлі бөліктерінің резекциясы әртүрлі белгілермен көрінеді.
Су мен қоректік заттар ең алдымен жоғарғы ішекте (жеюнум) сіңеді. Асқорыту жолында өндірілетін құпиялар, өт, ферменттер негізінен төменгі бөлімде (ileum) сіңеді, судың бір бөлігі де осында сіңеді. Сондықтан:
- Жеюнумды резекциялау диареяны тудырмайды, өйткені қалған шажырқай сұйықтықты сіңіреді.
- Шажырқайды алып тастау ауыр диареяны тудырады, өйткені жолдың алдыңғы бөлімдерінде пайда болған құпиялар сіңетін жері жоқ, олар химусты сұйылтады, осылайша жиі сұйық нәжіс тудырады. Сонымен қатар, шажырқайдың болмауы өт пен май қышқылдарының сіңуіне кедергі келтіреді, олар тоқ ішекке өтіп, олар суды тартады, диареяны күшейтеді.
Жіңішке және арасындағы өтуді жабатын илеоцекальды клапантоқ ішектің ас қорытуда маңызы зор. Жіңішке ішектің кең резекциясы үшін бұл қақпақты алып тастау:
- химустың өтуін жылдамдатады, нәтижесінде электролиттердің, қоректік заттардың және сұйықтықтардың сіңуін азайтады;
- тоқ ішектен микрофлораның аш ішекке енуіне ықпал етеді, бұл бактериялардың шамадан тыс көбеюіне әкеледі.
Тоқ ішек су мен электролиттердің бір бөлігін сіңіріп, нәжіс түзеді. Дененің бұл бөлігінің микрофлорасы В тобындағы витаминдерді және К витаминдерін синтездейді. Мұнда маңызды энергетикалық субстраттар болып табылатын және микробқа қарсы әсері бар майлардың қысқа май қышқылдарына дейін соңғы ашытуы жүреді.
Тоқ ішектің резекциясы су мен минералды заттардың жоғалуына, витаминдердің жетіспеушілігіне әкеледі. Фекальды массалардың қалыптасу уақыты жоқ. Тоқ ішектің сақталуы көмірсулар мен майлардың, сондай-ақ сұйықтықтардың мальабсорбциясының орнын толтырады.
Ішек резекциясы нәтижесінде пайда болатын барлық бұзылулардың жиынтығы жалпы атаумен біріктірілген - қысқа ішек синдромы. Барлық туындайтын бұзылулар мыналарға байланысты:
- ас қорыту бұзылысы;
- мальабсорбция;
- трофологиялық жетіспеушілік;
- патологиялық процеске басқа органдардың қатысуы.
Ішекті алып тастағаннан кейін қалпына келтіру
Ішек резекциясынан кейінгі ағзадағы өзгерістер үш кезеңде болады.
- Операциядан кейінгі кезең –аптадан бірнеше айға дейін созылады. Ол натрий, калий, хлоридтер, магний, бикарбонаттардың жоғалуымен бірге жүретін су диареясымен (тәулігіне 6 литрге дейін) сипатталады. Бұл сусыздануды және ауыр электролит тапшылығын, ауыр метаболикалық бұзылулардың дамуын, ақуыз, су, электролит және витамин алмасуының бұзылуын тудырады.
- Субкомпенсация фазасы – ішек резекциясынан кейін бір жыл бойы жалғасады. Ас қорыту жүйесінің бірте-бірте бейімделуі бар: нәжістің жиілігі азаяды, метаболикалық процестер қалыпқа келеді. Бұл жағдайда қоректік заттардың сіңуі қалпына келтірілмейді. Сондықтан жалпы әлсіздікпен, дерматитпен, сезімталдықтың бұзылуымен (ұю, қышу, шаншу), құрғақ тері, сынғыш тырнақтар арқылы көрінетін витамин тапшылығы мен анемия байқалады. Науқастардың барлығы дерлік салмағы аз.
- Адаптация фазасы - ішек резекциясынан кейін шамамен екі жылдан кейін басталады. Оның басталуы үшін аш ішектің компенсаторлық құрылымдық қайта құрылуы қажет. Егер ішек бейімделсе, науқастың жағдайы тұрақтанады. Диарея белгілері азаяды, дене салмағы қалпына келеді. Бірақ асқынулар өт қабындағы және қуықтағы тастардың синтезі, асқазан жарасының пайда болуы түрінде пайда болуы мүмкін. Анемия сақталуы мүмкін.
Ішек резекциясынан кейін, мүмкіндігінше ертерек қамтамасыз етілсе, функцияларды қалпына келтіруге болады:
- организмдегі белоктардың, майлардың, көмірсулардың, витаминдердің құрамын қалыпқа келтіру;
- асқорытуды ынталандыруды бастаңыз;
- процестерді бастаусору;
- ішек микробиотасын қалпына келтіру.
Ішектегі бейімделу процестерін бастаудың ең тиімді жолы - оның жұмыс істеуін қамтамасыз ету. Қоректік заттармен қамтамасыз етілмесе, дене қалпына келтірілмейді. Сондықтан энтеральды тамақтануды мүмкіндігінше ертерек бастау маңызды. Қоректік заттардың энтероциттермен байланысы ішек пен ұйқы безінің гормондары мен ферменттерінің синтезін тудырады, бұл бейімделу процестерін ынталандырады. Тамақтану табиғаты да үлкен рөл атқарады. Диетада талшық, глютамин, қысқа май қышқылдары болуы керек.
Операциядан кейінгі кезеңдегі тамақтану принциптері
Науқастың өмірін сақтап қалу үшін ішек резекциясының операциядан кейінгі кезеңінде асқынулардың алдын алу шаралары маңызды: сусыздану, гиповолемия, гипотензия, электролиттік бұзылулар. Бұл жағдайлар жойылған кезде, операциядан кейінгі 2-3-ші күні энергетикалық субстраттарды енгізу арқылы парентеральды (ас қорыту жолын айналып өтетін) тамақтану орнатыла бастайды. Үлкен көлемдегі глюкоза, натрий хлоридінің изотоникалық ерітінділері, кальций, калий, магний тұздары көктамыр ішіне енгізіледі.
Науқастың жағдайы тұрақтанған кезде диарея бақыланады, энтеральді (асқорыту жолдарын пайдалану) тамақтану тағайындалады. Ішектің шағын резекциясынан кейін тамақтану 3-5 күн ішінде, кеңірек болғаннан кейін - 2-4 аптадан кейін зонд арқылы тағайындалады. Энтеральды тамақтану басталғаннан кейін диареяны күшейтуі мүмкін. Дегенмен, оны тоқтату мүмкін емес, препаратты енгізу жылдамдығын азайту қажет.
Бірте-бірте науқастың жағдайы жақсарған сайын олар қалыпты жағдайға ауысадыауызша (ауыз арқылы) тамақ. Әдетте № 0а, 1а, 1, 1б диеталары ретімен тағайындалады.
0а диетасының энергиялық құндылығы төмен, сондықтан науқаста қоректік заттар жетіспейді. Ақуыз тапшылығы әсіресе қауіпті. Катаболизм процестері синтез процестерінен басым бола бастайды, қалпына келтіру механизмдері тежеледі, бұл қолайсыз нәтижеге әкелуі мүмкін, әсіресе метаболикалық процестер операциядан бұрын бұзылған болса. Сондықтан қоректік заттарды парентеральды және энтеральды енгізумен біріктірілген тамақтану тағайындалады. Жалпы калория мөлшері айтарлықтай артып, тәулігіне 3500 ккал құрайды.
Нөлдік диетаға жақсы төзімділік болған жағдайда 2-3 күннен кейін науқасқа No1а диетасы (басқа аты 0б) тағайындалады. Әдетте, науқас ішек резекциясынан кейін медициналық мекемеден шыққанға дейін осы диетаны ұстанады.
Босанғаннан кейінгі тамақтану принциптері
Дұрыс диетаны құру және оны қатаң сақтау - қалпына келтірудің ең маңызды шарттары.
Ішек резекциясынан кейін екі аптадан кейін диета №1а-дан 1-хирургиялыққа ауыстырылады. Бірақ 3-4 апта ішінде барлық тағамды сүрту ұсынылады. Термиялық және механикалық үнемдеу принципін сақтау керек. Ыдыс-аяқ бумен пісіріледі немесе қайнатылады, барлық тағамдар сұйық немесе шырышты консистенцияға дейін мұқият ұсақталады, жемістер сүртіледі, олардан желе және компоттар дайындалады. Шірік пен ашытуды күшейтетін өнімдерді қоспаңыз - консервілер, ысталған ет, дәмдеуіштер.
Егер бұл диета жақсы төзімді болса,сіз №1 хирургиялық диетаның пюресі емес нұсқасына біртіндеп ауыса аласыз. Бұл максималды механикалық және термиялық өңдеумен тамақты күнделікті азайтуды білдіреді. Жаңа тағамның жақсы төзімділігі ас қорыту жолдарының компенсаторлық реакцияларының қалыптасуын, оның функцияларын қалыпқа келтіруді көрсетеді, бұл диетаны кеңейтуге мүмкіндік береді. Мұндай ауысуға кемінде 2 апта, ал кейде 5-6 аптаға дейін жетуі керек.
Диетаның пюресі жоқ нұсқасында тағамды қайнатуға болады, қайнатқаннан кейін кесекте пісіруге болады. Көкөніс пен жеміс пюресі, компоттардың кең таңдауына рұқсат етіледі. Тамақ бөлшек болуы керек - күніне кемінде 6 рет.
Ішек резекциясының салдары ас қорыту жолдарының кейбір тағамдарға сезімталдығының жоғарылауын қамтиды. Ең алдымен, біз толық сүт, сондай-ақ майлы тағамдар, соның ішінде өсімдік майы, күшті сорпалар, қайнатпалар, жаңа піскен көкөністер мен жемістер, қышқыл тағамдар туралы айтып отырмыз. Ішек резекциясынан кейін пациенттердің 65% -ында сүтке төзбеушілік байқалады, бұл жағдайда тамақтануды өзгерту керек, нәзік органды сүт өнімдерімен «үйретудің» қажеті жоқ. Лактоза төзімсіздігі жойылмайынша, тұтас сүтті бірнеше ай немесе тіпті жылдар бойы соя немесе басқа өсімдік негізіндегі сүтпен алмастыру керек.
Операциядан кейінгі бірінші айдағы диеталар
Резекциядан кейінгі бірінші айда аш ішекке де, тоқ ішекке де бірдей тамақтану тағайындалады.
Диета 0a.
Екі-үш күнге тағайындалды. Тағам сұйық немесе желе тәрізді. Диетаның калория мөлшері 750-800 ккал құрайды. Сіз шамамен 2 литр бос сұйықтық іше аласыз.
Рұқсат етілген: майсыз әлсіз ет сорпасы, сары май қосылған күріш сорпасы, сүзілген компот, сұйық желе, қант қосылған итмұрын сорпасы, 2 рет сумен сұйылтылған жемістерден немесе жидектерден 50 мл жаңадан жасалған шырыннан көп емес. Үшінші немесе төртінші күні, жағдай тұрақтанған кезде, жұмсақ пісірілген жұмыртқа, сары май немесе кілегей қосуға болады.
Шығарылған: қатты тағамдар, қаймағы алынбаған сүт және кілегей, қаймақ, көкөніс шырындары, газдалған сусындар.
Диета 1а хирургиялық.
Калория мөлшері 1500-1600 ккал, сұйық – 2 литрге дейін, тағам – 6. Ет сорпасында пісірілген сұлы, күріш, қарақұмық жармасы немесе сүт қосылған судың жартысында пюреден жасалған сұйық дәнді дақылдар енгізілген тағамдарға қосылады; көкөніс сорпасында дәнді дақылдардан шырышты сорпалар; буға пісірілген протеин омлеті, ет немесе балықтан жасалған буға пісірілген картоп немесе суфле (фассиясыз және майсыз), кілегей (100 мл дейін), желе, қышқыл емес жидектерден жасалған мусс.
Диета 1b хирургиялық.
Бұл алдыңғы диетаның жетілдірілген нұсқасы және пациенттің ас қорыту жолдарын дұрыс тамақтануға көшуге дайындауға қызмет етеді. Диетаның калория мөлшері 2300-ге дейін көтеріледі, тамақ 6 қалады. Ыдыс ыстық болмауы керек (50 ° C-тан жоғары емес) және салқын емес (кемінде 20 ° C).
Көжелер картоп пюресі немесе кілегей, пісірілген ет, балық немесе тауық етінен піскен буға пісірілген тағамдар түрінде қосылады; жаңа піскен сүзбе, қою қаймақ консистенциясына дейін кілегеймен езілген, сүзбеден буға пісірілген тағамдар, ашытылған сүт өнімдері, пісірілген алмалар, көкөністер мен жемістер пюресі, ақ крекер. Ботқа пісіріледісүт, сүтті шайға да қосуға болады.
Жіңішке ішек резекциясынан кейінгі диета
Ішектің резекциясы кезінде келесі тағамдар мен өнімдердің тізімі ұсынылады:
- Кешегі бидай наны.
- Әлсіз сорпадағы сорпалар - ет немесе балық, тефтели, вермишель немесе қайнатылған жарма қосылған.
- Сиыр, бұзау, қоян, тауық, күркетауық етінен жасалған котлеттер немесе котлеттер. Майсыз балық, буға пісірілген немесе қайнатылған.
- Бөлек тағам немесе гарнир ретінде картоп пен сәбіз - қайнатылған және езілген. Қырыққабат, қызылша, редис, репа, қызанақ, сарымсақ, қымыздық, саңырауқұлақтарды қоспаңыз.
- Сүттің үштен бірі қосылған судағы ботқалар (арпа мен тарыдан басқа), бұршақ дақылдарынан жасалған тағамдар, макарон өнімдері.
- Пісірілген жұмыртқа немесе екі ақуыздан жасалған бу омлеті.
- Аз мөлшерде сүтте (тек жарма құрамында), қаймақ пен кілегейде (ыдыстарға қоспа ретінде) рұқсат етіледі. Жаңа піскен сүзбе, пісірілген немесе буға пісірілген сүзбе пудингтеріне рұқсат етіледі. Сүтке төзбеушілік пайда болған кезде сүтті ұзақ уақыт (кейде мәңгілікке) пайдалануды тоқтатуға тура келеді. Сүт өнімдері ақуыздың бай көзі болып табылатын соя өнімдерімен ауыстырылуда.
- Киссельдер, пюре компоттары, желе, тек пісірілген алмалар.
- Итмұрын сорпасы, шай, қара кофе.
Операциядан кейінгі кезеңде кең ішек резекциясы бар науқастарды қолдау үшін диетаға немесе негізгі тағамға қосымша ретінде қолданылатын қоректік қоспалар жиі пайдаланылады. Шетелде және біздің елімізде жасалған ұқсас қоспалар дәріханалар мен дүкендерде кеңінен ұсынылған. Олар рұқсат етедідиетаның калориялық мазмұнын айтарлықтай арттырады, ас қорыту жолдарының ферменттік жүйелерін шамадан тыс жүктемей отырып, пластикалық және энергия қажеттіліктерін қамтамасыз етеді.
Қоң ішекті резекциялаудан кейінгі диета
Тоқ ішекті резекциялап, табиғи емес анусты алып тастағаннан кейін науқастарға арнайы тамақтану керек. Мұндай науқастар тамақтанудың үш негізгі параметрін сақтауы керек:
- жеген мөлшері;
- нәжісті жұқартатын немесе қоюландыратын өнімдердің сапасы;
- тамақтану уақыты.
Қатты тағамның мөлшері әрқашан ішілген сұйықтықпен бірдей болуы керек. Мысалы, таңғы асқа науқас әрқашан бір тостаған ботқа жейді және бір стакан шай ішеді. Ботқаны әртүрлі дәнді дақылдардан, ал шай әртүрлі дәрежедегі шай жапырақтарынан болуы мүмкін. Түскі ас, кешкі ас және басқа да тағамдарда қатты тағам мен сұйықтықтың тұрақты мөлшері болуы керек. Осылайша нәжістің тығыздығын бақылауға болады.
Егер нәжісті қоюландыру қажет болса, ботқа қоюырақ пісіріледі, күріш пен қарақұмықтан, жарма мен бұршақ алынып тасталады. Перистальтика мен газ түзілуіне ықпал ететін барлық нәрселерден бас тартыңыз: қышқыл сүт өнімдері, жаңа піскен жемістер, сүт қосылған кофе, қара өрік компоты.
Нәжісті жұқарту үшін диетадағы сұйықтықтың үлесін көбейтіңіз, тағамның бөлігін азайтыңыз, тұзды азайтыңыз, диетаға қара өрік, жемістер, йогурт, етсіз көкөніс сорпаларын енгізіңіз.
Қалыпты нәжістің үшінші шарты - белгілі, белгіленген уақытта және тамақтанумәңгі көріңіз.
Науқасты оңалту
Ішек резекциясынан кейін оңалту физиотерапия және кинезитерапия – жаттығу терапиясын қамтиды.
Операциядан кейін науқастар аурудың өзіне, операцияға, анестезияға, қозғалыстың болмауына байланысты бұзылыстарды сезінеді. Мысалы, кесу орнындағы ауырсыну ингаляция көлемінің төмендеуіне әкеледі, пациент диафрагманы мүлде қолданбауы мүмкін. Сонымен қатар, тоқырау мен анестезия кішкентай бронхтардың спазмын тудырады, оларды шырышпен бітеп тастайды. Сондықтан операциядан кейін, әсіресе науқас ұзақ уақыт төсек демалысында болса, өкпенің кеңеюіне мүмкіндік беретін өкпенің барлық көлемін қамтитын тыныс алу жаттығулары қажет.
Операциядан кейінгі кезеңде жаттығулар сізге мүмкіндік береді:
- асқынулардың алдын алу - іркілісті пневмония, ателектаз, ішек атониясы, тромбоз;
- жүрек-тамыр және тыныс алу жүйелерінің қызметін жақсартады;
- психо-эмоционалды жағдайды жақсарту,
- адгезияның алдын алу,
- серпімді, қозғалмалы тыртық қалыптастыру.
Жаттығу терапиясына қарсы көрсетілімдер: ауыр жағдай, жедел жүрек-қантамыр жеткіліксіздігі, перитонит.
Ешқандай қарсы көрсетілімдер болмаса, жаттығулар операциядан кейінгі алғашқы сағаттардан басталады – тыныс алу жаттығулары, саусақтарды, аяқтарды және қолдарды қыздыру, кеудеге массаж жасау.
Операциядан кейін науқастың жағдайына байланысты 1-6 күн төсек режимін сақтау керек. Тағайындаутыныс алу жаттығулары, іш бұлшықеттеріне жеңіл жаттығулар, диафрагмалық тыныс алуға арналған тапсырмалар, перинэя бұлшықеттерінің жиырылуы (жамбас мүшелеріндегі кептелуді азайту), дененің айналуы.
6-12-ші күні жатып, отыру және тұру жаттығуларын жасауға болады.
12-14-ші күні дене шынықтыру жаттығуларының түрлерін таңдау айтарлықтай кеңейеді, гимнастикалық құралдарды қолдануға болады, отырықшы ойындар, дозаланған жүруге рұқсат етіледі.
Операциядан кейін бір айдан кейін жалпы тоник жаттығуларын, операциядан кейінгі грыжаның алдын алу үшін іш бұлшықеттерін күшейтуге арналған тапсырмаларды орындау қажет. Жаяу серуендеу, спорт ойындарының элементтері, жақын маңда серуендеу, шаңғы тебу ұсынылады.
