Бұл ауру жедел пиелонефриттің даму кезеңдерінің бірі болып табылады. Апостемалық пиелонефритпен қабыну процестері пайда болады, онда көптеген іріңді ұсақ абсцесстер (апостемалар) пайда болады. Олардың локализациясының негізгі орны – бүйрек қыртысы.
Негізгі пішін
Көбінесе апостематозды пиелонефрит несепағардың бітелуімен, сирек несептің бұзылмаған ағуымен дами бастайды.
Бүйректе ұсақ пустулдар келесі жолмен түзіледі: микроорганизмдер шумақтардың капиллярлық ілмектеріне, бүйректің терминалдық тамырларына және перитубулярлы капиллярларға орналасады. Бұл жағдайда бактериялық қан ұйығыштары пайда болады, содан кейін олар пустулдардың көзі ретінде қызмет етеді. Олар бүйрек қыртысының бетінде, сондай-ақ көп мөлшерде талшықты капсула астында орналасады. Тексеру кезінде олар анық көрінеді. Апостемдердің түсі сарғыш, өлшемі 2 мм-ге дейін, оларды топта немесе жеке орналастыруға болады.
Апостемалық пиелонефрит кезінде бүйрек көлемі ұлғаяды, шие түсі бар. Периренальды тіндердің ісінуі бар, фиброзды капсуланың қалыңдауы пайда болады. Бүйректің бөлімінде пустулдар көрінеді, оларды мида да кездестіруге болады.
Апостемалық пиелонефрит, карбункул және бүйрек абсцессі
Аурудың екінші түрі – бүйрек карбункулы. Органның іріңді некротикалық зақымдануы, бүйректің абсцессі бар. Кортексте некроз ошақтары түзіледі. Инфекцияның гематогенді жолы кезінде карбункул пайда болуы мүмкін. Мұндай жағдайларда апостемиялық пиелонефриттің себептері пустулярлық аурулар, карбункул, фурункулоз, мастит, панаритиум болып табылады. Карбункул түзілу механизмі келесідей:
- Бактериялық тромб бүйрек артериясына алыстағы ірің ошағынан түседі, сондықтан артерия тармағының қанмен қамтамасыз ету аймақтарының бірінде немесе артерияның кішірек тармақтарында карбункул пайда болады.
- Карбункул үлкен бүйрекішілік тамыр қабыну инфильтратымен қысылғанда немесе тамыр қабырғасындағы қабыну ошағымен жанасқанда дамуы мүмкін.
Карбункулдың дамуын тудыратын ең көп таралған микроорганизмдер алтын стафилококк, алтын түсті стафилококк, протей және ішек таяқшасы болып табылады.
Бүйрек бөлігінде карбункул некрозданған тіннен дөңгеленген дөңес болып көрінеді, ол біріктірілген ұсақ пустулалармен өтеді, сына тәрізді паренхимаға тереңдей созылады.
Жедел апостематозды пиелонефрит көбінесе бүйрек карбункулы мен апостематикалық пиелонефритті біріктіреді. Клиникалық көріністерде айтарлықтай айырмашылық жоқбайқалды.
Апостемалық пиелонефриттің клиникалық суреті
Апостемалық пиелонефрит пен карбункулдың белгілері бүйректен зәр шығарудың қаншалықты бұзылғанына байланысты.
Көбінесе пиелонефриттің бастапқы түрі кенеттен, әдетте интеркуррентті инфекциядан кейін пайда болады. Қалтырау, жоғары температура (40 градусқа дейін), төгілу тер пайда болады. Температураның жоғарылауы құлдыраумен ауыстырылады, қызбаның қоздырғыштық сипаты басым болады. Керемет қалтырау бір сағатқа дейін созылуы мүмкін, көбінесе температураның жоғарылауы шыңында пайда болады. Салқындағаннан кейін температураның төмендеуімен қатты терлеу басталады. Бұл белгілер алғашқы үш күнде жеңіл болуы мүмкін.
Ары қарай белдегі ауырсыну күшейе бастайды. Пальпацияда бүйректер айқын ауырады, ұлғайған болуы мүмкін. Зәрдегі өзгерістер бесінші күні байқалады, бактериурия, протеинурия, лейкоцитурия пайда болады.
Қан суреті лейкоцитозмен, лейкоциттердегі түйіршіктілікпен, ЭТЖ жоғарылауымен, анемиямен сипатталады.
Үдемелі үрдіспен бауырда, өкпеде және мида іріңді қабынудың метастатикалық ошақтары бар сепсис дамуы мүмкін.
Бүйрек карбункулының клиникасы
Карбункул дамитын бүйректе зәрдің шығуы бұзылмаса, клиникасы жедел инфекциялық процесске ұқсайды. Температура 40 градусқа дейін көтеріледі, керемет салқын және қатты тер тән. Әлсіздік күшейеді, тыныс алу жиілейді, жүрек айнуы мен құсу, тахикардия пайда болады.
Біріншідекүндер жиі бел аймағында ауырсыну жоқ, бактериурия, лейкоцитурия, дизуриялық бұзылулар байқалмайды. Диагноз қою қиын. Науқастар терапевтік, инфекциялық, хирургиялық бөлімшелерде ем ала алады. Дәрігер қателесіп пневмония, жедел холецистит, іш сүзегі және т.б. Бірнеше күннен кейін ғана жергілікті белгілер пайда бола бастағанда (белдегі ауырсыну, Пастернацкий симптомы, пальпация кезінде ауырсыну) дәрігер бүйрекке назар аударады.
Апостемалық пиелонефрит, диагноз
Аурудың диагностикасы келесі көрсеткіштерге негізделген:
- фебрильді кезең үш күннен артық созылады;
- пальпацияда ұлғайған ауыратын бүйрек;
- зертханалық зерттеулер: бактериурия, лейкоцитурия, қанда – лейкоцитарлы формуланың солға ығысуы, лейкоцитоз, С-реактивті ақуыз, ЭТЖ жоғарылауы;
- экскреторлық урограмма - бүйрек қызметінің төмендеуі, зақымданған жағында жоғарылауы;
- УДЗ – қозғалғыштығының шектелуі, мүшелердің көлемінің ұлғаюы, паренхиманың 2 см-ден астам қалыңдауы, оның гетерогенді тығыздығы; перинефриялық кеңістікте сұйықтық, несепағардың бітелуімен жамбас жүйесі кеңейеді;
- МСКТ, МРТ, КТ – бүйрек көлемінің ұлғаюы, паренхиманың қалыңдауы, оның гетерогенділігі, іріңді деструкция ошақтарының көрінісі;
- динамикалық және статикалық нефроцинтиграфия – бүйрек көлемінің ұлғаюы, паренхимада изотоптың біркелкі жиналмауы.
Тіндердің іріңді деструкциясыкарбункулмен айқынырақ анықталады. УДЗ кезінде паренхимада тығыздығы жоғарылаған ошақтар, сонымен қатар олардың аралас құрылымы анық көрінеді. Бұл сурет МРТ, КТ-да анық көрінеді. Контрасты күшейтілген спиральді КТ контраст некроз ошақтарына енген кезде ауытқуларды көруге мүмкіндік береді.
Бағалау қиындықтары
Науқастың жағдайын бағалауда қиындықтар туындауы мүмкін, егер урологияға түскенге дейін науқас бір-екі апта бойы заманауи антибиотиктермен антибактериалды терапиядан өткен болса. Мұндай емдеу апостемалық пиелонефриттің көріністерін тегістей алады, бірақ жағдайдың түбегейлі жақсаруы болмайды. Дене температурасы төмендейді, ауырсыну синдромы төмендейді, қалтырау сирек кездеседі, олардың сипаты азырақ және ұзаққа созылады. Қандағы лейкоциттер саны азаяды, бірақ лейкоциттер формуласының солға ығысуы әлі де сақталады, анемия және ЭТЖ жоғарылайды. Басқаша айтқанда, ауру баяу сепсис түрінде көрінеді. Бұл «жетілдіру» дұрыс емес басқарудың себебі болып табылады. Ауыр сепсистің дамуын болдырмау үшін, егер бүйректе деструкция ошағы болса, науқасқа операция жасау керек.
Дифференциалды диагностика
Апостемалық пиелонефрит анықталғанда бұл ауруды басқа жұқпалы аурулардан ажырату қажет. Жедел панкреатит және холецистит, субфрениялық абсцесс, жедел аппендицит, жедел холангит, жедел аднексит және жедел плеврит.
Бүйрек бордюры ісігі бар қарапайым бүйрек кистасынан ерекшеленедіпаренхима, құрсақ қуысының жедел ауруларымен.
Апестоматозды пиелонефрит пен бүйрек карбункулының айырмашылығы неде?
- Лейкоцитурия. Бактериурия.
- Төменгі ауырсыну.
- Бүйрек қызметі бұзылған.
- Паренхиманың қалыңдауы. Оның тығыздығы өзгерді.
- Бүйрек ұлғаюымен ауыратын пальпация.
- Жамбас-сүйек жүйесінің кеңеюі.
АҚШ, МРТ, КТ деректері апостемалық пиелонефритті іш пердесінің әртүрлі жедел ауруларынан ажыратуға мүмкіндік береді.
Емдеу
Апостемалық пиелонефрит пен карбункулды емдеу тек хирургиялық жолмен жүзеге асырылады. Көбінесе операция төтенше жағдайда орындалады. Анестезиолог-реаниматологтың қатысуымен қысқа мерзімді операция алдындағы алдын ала дайындық екі сағаттан аспайды. Дайындыққа мыналар кіреді:
- Жамбасты катетерлеу, антибиотикті көктамыр ішіне енгізу.
- Глюкоза мен электролиттердің трансфузиясы.
- Қан қысымын тұрақтандыру.
- Көрсеткіштері бойынша - кардиотоникалық.
Операцияның негізгі мақсаты сепсистің алдын алу. Өмірді сақтау.
Екінші мақсат – бүйректі сақтау.
Ауруды басу үшін эндотрахеальді анестезия қолданылады.
Операция кезінде антибиотиктерге сезімталдықты әрі қарай анықтау үшін микрофлораны анықтау үшін культура жасау үшін абсцесс пен жамбастың мазмұнын алады. Нәтижелер іріңді пиелонефритті растайды, сонымен қатар одан әрі емдеу тактикасын анықтайды.
Операциядан кейінгікезең
Операциядан кейін науқас бүйрек қызметінің тежелуін және интоксикацияны ескере отырып ем алады. Науқас тағайындалады:
- 10% глюкоза ерітіндісі - 500 мл, 10 бірлік инсулин IV;
- ерітіндісі 9% натрий хлориді - 1000 мл;
- Гемодез - 400 мл;
- кокарбоксилаза - 200 мг дейін;
- В6 витамині - 2 мл дейін;
- С витамині - 500 мг дейін;
- Коргликон ерітіндісі 0,06% - 1,0 мл;
- маннитол ерітіндісі 15% - 50 мл;
- Lasix 60 мг дейін;
- жаңа мұздатылған (нағыз) плазма - 250 мл;
- Клексан немесе Фрагмин, коагуляция параметрлерін ескере отырып;
- анемияға арналған эритроциттер массасы (Hb 70-тен аз).
Іріңді интоксикация үшін экстракорпоральды детоксикация қолданылады (плазмаферез, гемосорбция, плазмосорбция).
Кең спектрлі екі антибиотикпен бактерияға қарсы терапия қажет.
Паренхиманың жағдайын бағалау кезінде ең заманауи әдістер қолданылады (МРТ, КТ, УДЗ). Бұл жағдайды дұрыс бағалауға және операцияның ең барабар көлемдерін таңдауға мүмкіндік береді.
