Өңештің кеңейген веналарынан қан кету бауыр мен ас қорыту жолдарының жоғарғы бөлігінің бірқатар ауруларында дамуы мүмкін қауіпті асқыну болып табылады. Бұл патология ішкі органдардың люменіне мол қан кетумен сипатталады. Бұл жағдай, әдетте, тез дамиды және консервативті терапияға өте нашар жауап береді. Бұл патологияның дамуын болдырмау үшін оны не қоздыратынын, оның қандай белгілерін көрсететінін және өңештің варикозды қан кетуімен науқасқа қалай көмектесетінін білу өте маңызды.
Аурудың сипаттамасы
Портальды гипертензия синдромының асқынуларының ішінде өңештің кеңейген веналарынан қан кету жиі диагноз қойылады. ICD-10 (коды (I85.0)) сәйкес бұл патология қан айналымы жүйесі аурулары санатына жатады.
Қан кетудің даму механизмі туралы айтатын болсақ, ең алдымен күрт секіруді атап өту керек.қақпа венасы ішіндегі қысым немесе қан кету бұзылыстары. Кейде өңештің кеңейтілген веналарынан қан кету (ICD-10-да ауру «Тамырлардың, лимфа тамырларының және лимфа түйіндерінің басқа жерде жіктелмеген аурулары» бөлімінде жіктеледі) порталдық гипертензияның алғашқы клиникалық көрінісі ретінде қарастырылады. Өңештегі қан тамырларының кеңеюіне байланысты бұрын ота жасалған науқастарда қан кету жиі балалық шақта дамиды.
Даму себебі
Патология өңеш пен асқазан-ішек жолдарына тікелей әсер ететін аурулардан бастап, бауыр проблемаларымен аяқталатын ас қорыту жүйесінің бірқатар ауруларының нәтижесі болуы мүмкін. Айтпақшы, оның вирустық немесе токсикалық зақымдануынан туындаған бездің жұмысындағы бұзылулар өңештің кеңейтілген тамырларынан қан кетудің ең көп таралған себебі болып табылады. Циррозы және басқа созылмалы бауыр патологиялары қанның және варикозды веналардың порталдық тоқырауымен сипатталады. Мұндай аурулардың дамуының табиғи нәтижесі - өңештің төменгі бөлігіндегі беткейлік веноздық плексустың кеңеюі. Қан тамырлары шырышты қабатқа өте жақын орналасқандықтан, оның астында, олар оңай жарақаттанып, қарқынды қан кетудің көзіне айналуы мүмкін. Кейбір жағдайларда қан кетуді тоқтатудың жалғыз жолы хирургиялық араласу болып табылады.
Осы асқынудың дамуын тудыратын жергілікті факторлардың ішінде тіпті елеусіз болып көрінетін эпизодтарды да атап өткен жөн.өңештің шырышты қабығының зақымдануы. Оларға мыналар жатады:
- рефлюкс эзофагиті;
- Барреттің өңеші;
- қатерлі ісіктер (әсіресе жиі скамозды жасушалық карцинома немесе аденокарцинома).
Бұл себептерден басқа, өңеш қабырғаларының беткі қабатының бөгде затпен жарақаттануы, сонымен қатар шырышты қабаттың күйіп қалуы немесе улы заттардың әсерінен қан кету мүмкін. Кейде өңештің дивертикуласы және странгуляцияланған диафрагмалық грыжа қан кетудің дамуының ықтимал факторларына айналады.
Өңештің варикозды кеңеюінен қан кету себептерінің жеке санатына медициналық қателер жатады. Асқазан-ішек жолдарының бұл бөлігінің зақымдануы ұқыпсыз диагностикалық процедуралар мен хирургиялық процедуралар кезінде орын алады.
Созылмалы қан кетудің негізгі белгілері
Қан кету қаупі салыстырмалы түрде төмен, сондықтан бұл патология өте сирек кездеседі. Бірақ сонымен бірге өңештің кеңейген веналарынан қан кетуді шырышты қабықтың шамалы зақымдануынан туындаған созылмалы қан кетумен шатастырмау керек. Мұндай қан кету қайталанатын тұрақты сипатқа ие және анемия деп аталатын синдроммен көрінеді, ол келесі белгілермен сипатталады:
- тез физикалық және психикалық шаршау;
- тері мен шырышты қабаттардың бозаруы;
- бас ауруы ұстамасы;
- бас айналу.
Анемияның осы және басқа белгілері нәтижелерге сәйкес клиникалық қан анализін тапсыру үшін негіз болуы керекКез келген маман эритроциттер мен гемоглобин деңгейінің төмендеуін анықтайды. Олар неғұрлым мұқият диагноз қоюға себеп болады. Сирек, қан кету жүктілік кезінде храп тудыруы мүмкін.
Жедел қан кету белгілері
ICD-10-да өңештің кеңейген веналарынан қан кету түрлері созылмалы және жедел деп бөлінбейді. Оның үстіне, соңғысы қарқынды, ол жеке симптомдық кешенмен сипатталады. Өңештің кеңейген веналарынан жедел қан кетудің негізгі симптомы гематез болып табылады. Ауыз қуысынан шыққан массалар қан ұйығыштары жоқ ашық қызыл түсті, бұл орган қабырғаларының зақымдануы немесе перфорациясы нәтижесінде пайда болатын массивті қан кетуді көрсетеді.
Салыстыру үшін, аз көлемдегі өңештің варикозды кеңеюінен созылмалы қан кетуде, тұз қышқылының әсерінен гемоглобиннің айналуына байланысты құсықтың түсі мен консистенциясы кофе ұнтағына ұқсайды. Бұл жағдайда құсу шие реңкіне ие болады, оларда тромбтар байқалады.
Тағы бір жиі кездесетін симптом - нәжістің өзгеруі. Тұрақты қанның ішекке түсуімен нәжіс меленаға айналады, сондықтан нәжіс қара, жартылай сұйық, шайыр тәрізді массаға ұқсайды. Мұндай орындық қан кетуден кейін бірден емес, тамырлардың жарылуынан кейін біраз уақыттан кейін байқалады, бұл қанның асқазан-ішек жолдары арқылы анусқа өтуінің тиісті уақыт кезеңімен түсіндіріледі. Көп жағдайда жедел қан кету үшінөңештің варикозды кеңеюінен (ICD-10 коды I85.0 сәйкес) науқастарда кеуденің төменгі бөлігінде немесе іштің жоғарғы эпигастрий бөлігінде ауырсыну пайда болады.
Қан кетуге күдігі бар науқастарды тексеру
Егер науқаста өңештің веналарынан қан кетуді тудыруы мүмкін аурулар (бауыр циррозы, асқазан-ішек аурулары, гепатит, гастроэзофагеальды рефлюкс ауруы, ойық жара) болса, дәрігер оның шығу тегі туралы егжей-тегжейлі сұрауы керек. науқастың немесе оның туыстарының асқынуы, патологияға тән белгілердің басталуын шарттайды, олардың алдында салмақ көтеру, дәрілік заттарды қолдану болды ма.
Созылмалы қан кетуді растаудың ақпараттық және ең оңай жолы – қандағы гемоглобиннің төмендеген деңгейін және жетіспейтін қызыл қан жасушаларын анықтауға мүмкіндік беретін классикалық қан сынағы. Сонымен қатар, егер диагноз қоюда қиындықтар туындаса, науқасқа жасырын қанға экскременттерді зерттеу ұсынылады, әсіресе пациент нәжістің ерекше өзгерістеріне шағымданса.
Өңеш қуысының эндоскопиясы қорытынды жасауға және диагнозды абсолютті дәлдікпен анықтауға қабілетті. Бұл диагностикалық процедура өңеште қан кету фактісін көзбен анықтауға, қан ағымының көзін анықтауға және одан әрі емдеу тактикасын құруға мүмкіндік береді. Терапиялық әдісті таңдау көбінесе зақымдану көлемі мен сипатына, қан жоғалтудың көптігіне байланысты болады, өйткеніБіз науқастың өміріне қауіп төндіретін және төтенше жағдай туралы айтып отырмыз. Өңештің кеңейген тамырларынан қан кету кезінде емдеуді кейінге қалдыруға болмайды.
Консервативті терапия
Асқынбаған жағдайларда радикалды емес емдеу әдістері өте тиімді. Диагнозды анықтау кезінде топтық және Rh-аффилиирленген жаңа цитратты қан құйылады. Инфузия субклавиялық тамыр арқылы жүзеге асырылады. Инъекциялық қанның көлемі науқастың жалпы әл-ауқатымен, гемоглобин мен эритроциттердің деңгейімен, сондай-ақ гематокрит пен қан қысымының көрсеткіштерімен анықталады. Трансфузия үшін қанның ең аз мөлшері 200-250 мл құрайды, бірақ тоқтамайтын өңештің варикозды веналарынан ауыр қан кету жағдайында науқас бірінші тәулікте 1,5 литрден астам қан алуы мүмкін. Сонымен қатар, плазма, Викасол, Питуитрин міндетті түрде енгізіледі. Сонымен қатар, олар құрамында аминокапрон қышқылы бар препараттарды тағайындай алады, гемостатикалық губканы орнатады.
Емдеу кезеңінде ауызша тамақтануға болмайды. Қан тоқтатылғанға дейін науқасқа парентеральды енгізуге арналған арнайы препараттар тағайындалады. Сонымен қатар, оның ағзасындағы сұйықтықтың, электролиттердің, тұздардың және витаминдердің балансын толтыру маңызды. Дәрілік заттардың инфузиясы баяу жүзеге асырылады, себебі тамырлы төсектің күрт шамадан тыс жүктелуіне байланысты қайта қан кету дамуы мүмкін. Гипертермиялық синдромның алдын алу үшін емдік ерітінділерді 32-33°С температураға дейін суытып, эпигастрий аймағына мұз компрессін қояды.
Кейінгі емдеу
Өңештің варикозды кеңеюінен қан кету үшін бактерияға қарсы препараттарды және дененің жалпы интоксикациясын жеңуге көмектесетін басқа да дәрі-дәрмектерді тағайындау қажет. Гипоксияның дамуына қауіп төндіретін ауыр анемияда науқасқа ылғалдандырылған оттегін жеткізу үшін мұрын катетерлері орнатылады.
Күрделі емделмейтін қан кету жағдайында терапевтік бағдарламаға стероидты препараттар (Дексаметазон, Преднизолон) енгізіледі. Бүйрек ішінде портальдық гипертензия дамыса, онда жеткіліксіздікті дамыту үшін бір пайыздық концентрацияда «Глютамин қышқылы» ерітіндісі тағайындалады.
Егер терапия уақтылы жүргізілсе, науқастың жағдайы 6-8 сағаттан кейін тұрақты түрде жақсара бастайды: пульстің тұрақтануы, қан қысымы байқалады, төс сүйегінің және іштің жоғарғы бөлігіндегі ауырсыну жоғалады. Өңештің кеңейген тамырларынан қан кетудің тоқтауына қарамастан, одан әрі емдеуден бас тарту мүмкін емес. Тамшылату жүйесі қан ұйығыштарының соңғы ұстамасынан кейін 24-36 сағаттан кейін ғана жойылады.
Науқас гемоглобин деңгейі тұрақтанғанша қан мен витаминдерді құюды тоқтатпайды. Бактерияға қарсы препараттарды қабылдау курсы 7-10-шы күні аяқталады, тіпті ертерек олар гормоналды препараттарды қабылдауды тоқтатады. Науқастың жалпы жағдайы қалыпқа келе салысымен оған биохимиялық көрсеткіштерге, спленопортографияға және тонометрияға қайталама қан анализі тағайындалады. Қалпына келтіру динамикасындағы диагностика нәтижелері бойынша ол қабылданадыәрі қарай емдеу әдісін таңдау туралы шешім.
Диета
Науқасқа тамақты ауызша қабылдауға рұқсат етілген сәттен бастап бірінші аптада науқасты тек сұйық тағаммен тамақтандыруға болады. Алғашқы күндерде суық айран немесе сүт ішуге болады. Диетаға жаңа тағамдарды енгізу кезінде өте сақ болу керек. Төртінші күні ғана сұйық картоп пюресі, жарма, тауық сорпасы рұқсат етіледі.
Сегізінші күннен бастап диета айтарлықтай кеңейтілді, енді пациенттің мәзіріне туралған пісірілген немесе буға пісірілген майсыз ет, күріш немесе қарақұмық ботқасы, бұқтырылған көкөністер кіруі мүмкін.
Операция
Консервативті еммен бір мезгілде дәрігер жиі қан кетуді механикалық түрде тоқтатуға тырысады, бұл Блэкмор обструктивті зондты өңешке енгізу арқылы қол жеткізіледі. Құрылғы өңеште болған кезде науқасқа тыныштандыратын және ауырсынуды басатын дәрілер тағайындалады. Егер зондтау кезінде қан тоқтамаса, шұғыл хирургиялық операция туралы сұрақ туындайды.
Емдеу әдісін таңдау науқастың жалпы әл-ауқатына, сондай-ақ адам порталдық гипертензияға операциядан өткен-өтпегеніне байланысты. Бұрын орган анастомоздарын жасау арқылы спленэктомиядан өткен науқастар үшін операция варикозды веналарды немесе асқазанның кардиальды бөлігін байлауға дейін азаяды. Хирургиялық араласу қан ағымын азайту арқылы портал венасындағы қысымды төмендетуге бағытталғанөңештің кеңейген тамырлары.
Өңеш венасын байлау техникасы
Бұл әдіс қан кетуді жою үшін ғана емес, болашақта оның алдын алу үшін де қолданылады. Науқас сол жақ жетінші қабырға аралықта торакотомия үшін оң жақта орналасады. Манипуляция жалпы анестезиямен жүзеге асырылады. Плевра қуысын ашқанда өкпені жоғары қарай жылжытады, содан кейін ортастинальды плевраны ашады және өңешті оның төменгі сегментінде 6-8 см-ге алып тастап, астына резеңке ұстағыштарды қояды.
Операция кезінде келесі қадам 5-6 см аумақта бойлық эзофаготомия болып табылады. Ағзаның люменінде және шырышты қабық асты қабатында үлкен тамыр түйіндері анық көрінеді. Оларға шахмат үлгісінде бұралмалы тігіс қойылады, ал өңеш жарасы қабат-қабат екі қатарлы тігістермен жабылады. Сондай-ақ хирург медиастинальды плевраны тігеді, содан кейін аппараттың көмегімен өкпені кеңейтеді және кеуде жарақатын тігійді.
Бұл операцияның көптеген кемшіліктері бар, өйткені варикозды тамырлардың түйіндерін тігу кезінде тамырдың пункциялану және ауыр қан кету қаупі жоғары. Сонымен қатар, өңешті шығару процесінің өзі көбінесе ортастинаның инфекциясымен, іріңді плевриттің немесе медиастениттің дамуымен қиындайды.
Қайталанудың алдын алу
Өңештен қан кетудің қайталанатын эпизодтарын болдырмау және өзгерген веналарға қан ағынын азайту үшін «Танер» операциясы орындалады. Өңештің варикозды кеңеюінен қан кетудің алдын алуасқазанның люменін ашпай, прекордиальды аймақтың веналарын жыпылықтаудан тұрады. Мұндай манипуляция хирургияның нәтижесіне оң әсер етеді, бұл әсіресе күрделі тоқтаусыз және созылмалы қан кетулер үшін маңызды.
