Аппендицит – соқыр ішектің соқыр ішектің қабынуы. Қазіргі заманғы хирургияның үздіксіз дамуына қарамастан, бұл патологияның асқынуларының үлкен саны әлі де бар. Бұл тұрғындардың хабардарлығының төмендігі мен медициналық көмекке жүгінуге құлықсыздығынан да, кейбір дәрігерлердің біліктілігінің жеткіліксіздігінен де болып отыр. Сондықтан бұл аурудың қалай көрінетінін және аппендициттен кейін қандай асқынулар болуы мүмкін екенін көрейік.
Аппендицит дегеніміз не?
Аппендицит – соқыр ішек қабырғасының қабынуымен сипатталатын ауру (соқыр ішектің вермиформа). Ол іштің төменгі оң жақ бөлігінде орналасқан, оны мықын аймағы деп те атайды. Ересек адам ағзасында соқыр ішектің қызметі жоқ, сондықтан оны алып тастау (аппендэктомия) адам денсаулығына зиян келтірмейді.
Көбінесе соқыр ішек 10 жастан асқан адамдарда қабынуға ұшырайды.30-дан төмен.
Негізгі симптомдар
Жедел аппендициттен кейін қандай асқынулар туындауы мүмкін екеніне тікелей өтпес бұрын, дер кезінде медициналық көмекке жүгіну үшін қабынудың бар-жоқтығына күмәндануға қандай белгілер көмектесетінін қарастырайық.
Соқыр ішектің созылмалы қабынуы ұзақ уақыт бойы өзін көрсете алмаса және науқасқа қолайсыздық тудырмаса, онда жедел аппендицитте айқын белгілер болады:
- іштің жоғарғы бөлігіндегі (эпигастрий) бірте-бірте төменге және оңға (мүйізді аймақта) түсетін өткір қатты ауырсыну;
- оң жаққа бұрылғанда, жөтелгенде, жүргенде ауырсынудың күшеюі;
- іш бұлшық еттерін қозғалтқанда науқаста пайда болатын ауырсынудан пайда болатын іштің алдыңғы қабырғасының бұлшықеттерінің кернеуі;
- ішектерде газдардың жиналуы мүмкін, іш қату;
- субфебрильді температура (37,5 °С дейін).
Аппендицит классификациясы
Мүмкін қарапайым адам үшін оның жағдайында қосымшаның қандай қабынуы байқалатыны маңызды емес шығар. Дегенмен, хирург үшін аппендицит түрін білу өте маңызды, өйткені осыған байланысты аурудың одан әрі ағымының болжамын және асқынулардың ықтималдығын анықтауға болады. Ол сондай-ақ хирургиялық тактиканы анықтайды.
Аппендициттің келесі түрлері бөлінеді:
- катаральды немесе қарапайым түрі - ең көп таралған түрі;
- үсті;
- флегмонозды – процестің іріңді қабынуы;
- гангренозды - барпроцесс некрозының дамуы;
- перфоративті - соқыр ішектің бұзылуымен және ішек мазмұнының құрсақ қуысына енуімен.
Асқынулардың дамуы жағынан ең қолайсыз болып табылатын флегмонозды және гангренозды түрлер. Аппендициттің бұл түрлері хирургтың барынша назарын және шұғыл хирургиялық араласуды талап етеді. Ал перфорацияланған көрініс, шын мәнінде, гангренозды аппендициттен кейінгі асқыну.
Асқыну түрлері
Аппендициттен кейінгі асқынуларды екі үлкен топқа бөлуге болады.
Біріншісі қабынудың асқынуларын қамтиды, бұл көбінесе медициналық көмекке уақтылы жүгінбеуге әкеледі. Бұл асқынулар, мысалы:
- аппендикулярлық инфильтрат – соқыр ішектің айналасында ішек ілмектерінің, мезентерияның және құрсақ қуысының басқа мүшелерінің конгломератының түзілуі;
- құрсақ қуысындағы абсцесстер (кіші жамбаста, ішек ілмектерінің арасында, диафрагма астында);
- перитонит - іш пердесінің қабынуы;
- пилефлебит - қақпа венасының (бауырға қан апаратын тамыр), сондай-ақ оның тармақтарының қабынуы.
Аппендицит операциясынан кейінгі асқынулар көбінесе жара мен құрсақ қуысында дамиды. Дегенмен, тыныс алу, несеп-жыныс және жүрек-тамыр жүйелерінде асқынулар болуы мүмкін.
Аппендикулярлық инфильтрат
Аппендициттен кейін қандай асқынулар болуы мүмкін деген сұраққа жауап бергенде, ең алдымен аппендикулярлық инфильтраттың түзілуін ерекше атап өту керек. Оліш қуысының қалған бөлігінен соқыр ішекті шектейтін бір-бірімен дәнекерленген құрсақ қуысының мүшелері мен тіндерінің тобы. Әдетте, бұл асқыну аурудың басталуынан бірнеше күннен кейін дамиды.
Аппендициттен кейінгі асқынулардың белгілері, атап айтқанда аппендикулярлық инфильтрат, іштің төменгі бөлігіндегі ауырсыну қарқындылығының төмендеуімен сипатталады. Ол соншалықты өткір емес, бірақ доғал болады, айқын локализациясы жоқ, тек жаяу жүргенде сәл жоғарылайды.
Іш қуысын пальпациялағанда ауру сезімімен сипатталатын айқын емес түзіліс сезіледі. Әрі қарай инфильтрат тығыздалады, контурлар бұлыңғыр болады, ауырсыну жоғалады.
Инфильтрат бір жарым-екі апта ішінде жойылуы мүмкін, бірақ абсцесс пайда болуымен бірге іріңдеп кетуі мүмкін. Іріңді іріңдеу кезінде науқастың жағдайы күрт нашарлайды, дене қызуы пайда болады, пальпация кезінде асқазан ауырады, іштің алдыңғы қабырғасының бұлшықеттері тартылады.
Аппендикулярлық абсцесс
Аппендициттен кейінгі іріңді, болжамды қолайсыз асқыну – соқыр ішектің абсцессінің түзілуі. Бірақ абсцесс тікелей процесте ғана емес, сонымен қатар іш қуысының басқа жерлерінде де пайда болуы мүмкін. Бұл іш қуысындағы эффузия цисталанған кезде пайда болады және кең таралған перитониттің дамуына жол бермейді. Көбінесе мұндай көрініс флегмонозды аппендициттен кейінгі асқыну ретінде пайда болады.
Бұл асқынуды диагностикалау және құрсақ қуысындағы абсцесстерді іздеу үшін ультрадыбыстық және компьютерлік томографияны қолдану ұсынылады. Егер абсцесс болсаәйелдерде аппендициттен кейінгі асқыну ретінде қалыптасты, оның жамбас локализациясы тән. Содан кейін оның бар-жоғын қынаптық зерттеу арқылы анықтауға болады.
Жоғарыда іштің алдыңғы қабырғасының абсцессінің томографиясы көрсетілген.
Іріңді перитонит және пилефлебит
Асқынудың бұл екі түрі ең аз таралғаны, бірақ науқас үшін ең қолайсыз түрі. Аппендициттен кейінгі асқыну ретінде перитонит 1% жағдайда ғана кездеседі. Бірақ дәл осы патология аппендицитпен ауыратын науқастардың өлімінің негізгі себебі болып табылады.
Апендикстің қабынуындағы ең сирек жағдай - пилефлебит (портал венасының септикалық қабынуы). Әдетте, бұл аппендэктомия операциясынан кейінгі асқыну, алайда ол хирургиялық араласуға дейін де дамуы мүмкін. Науқастың жалпы жағдайының күрт нашарлауымен, жоғары температурамен, іштің күрт созылуымен сипатталады. Бауыр тініне тікелей өтетін тамырлар зақымданса, сарғаю, бауырдың ұлғаюы, бауыр жеткіліксіздігі дамиды. Мұндай жағдайдың ең ықтимал нәтижесі науқастың өлімі болып табылады.
Операциялық жарадағы асқынулар
Ал енді аппендицит операциясынан кейінгі асқынулар туралы айтатын боламыз. Асқынулардың бірінші тобы хирургиялық жарамен шектелетін асқынулар. Көбінесе қабыну инфильтраттары мен іріңдері дамиды. Әдетте, олар қосымшаны алып тастағаннан кейін 2-3 күннен кейін пайда болады, ал жарадағы басылған ауырсыну қайтадан оралады,дене қызуы көтеріледі, жалпы жағдай нашарлайды.
Жарада таңғышты алып тастағанда терінің қызаруы мен ісінуі көрінеді, операциядан кейінгі тігістердің жіптері теріге кесіледі. Пальпация кезінде қатты ауырсыну және тығыз инфильтрат сезіледі.
Бірнеше күннен кейін дер кезінде араласпасаңыз және ем тағайындамасаңыз, инфильтрат іріңдеп кетуі мүмкін. Содан кейін оның шекаралары айқынырақ болады, пальпация кезінде іріңді сұйықтықтың болуын сипаттайтын флуктуация симптомын анықтауға болады. Егер абсцесс ашылмаса және ағызылмаса, ол созылмалы болуы мүмкін. Содан кейін науқастың жағдайы нашарлайды және нашарлайды. Арықтайды, арықтайды, тәбеті төмендейді, іш қату пайда болады. Белгілі бір уақыттан кейін тері астындағы тіндерден іріңді процесс теріге таралады және өздігінен ашылады. Бұл іріңнің ағып кетуімен және науқастың жағдайын жеңілдетумен бірге жүреді.
Аппендицитті алып тастағаннан кейін жоғарыда аталған ең жиі кездесетін асқынулардан басқа операциядан кейінгі жарада келесі патологиялық жағдайлар болуы мүмкін:
- гематома;
- қан кету;
- шеттердің алшақтығы.
Гематома
Операция кезінде қан кетуді толық бақыламау гематоманың пайда болуына себеп болуы мүмкін. Ең жиі локализация тері астындағы майда, бұлшықет талшықтары арасында қанның жиналуы сирек кездеседі. Операциядан кейінгі келесі күні науқасты жара аймағындағы түтіккен ауырсыну, қысым сезімі мазалайды. Қарап тексергенде хирург іштің оң жақ төменгі бөлігінде ісінуді, пальпация кезінде ауырсынуды анықтайды.
үшінпроцесті жою үшін хирургиялық тігістерді ішінара алып тастау және қан ұйығыштарын жою қажет. Әрі қарай, тігістер қайтадан қабатталып, үстіне бинтпен бекітіледі. Жараға суық нәрсе жағылады. Қан әлі коагуляцияланбаған жағдайларда пункция жасауға және гематоманы пункция арқылы жоюға болады. Гематоманы емдеудегі ең бастысы - оны кейінге қалдырмау, өйткені жара іріңдеп кетуі мүмкін, бұл науқастың жағдайын және аурудың болжамын нашарлатады.
Қан кету
Мақалада суретте қан кету көзін хирургиялық жою түрлерінің бірі – тамырды кесу көрсетілген.
Аппендикс діңінен қан кету қорқынышты асқыну болуы мүмкін. Бастапқыда ол ешқандай түрде көрінбеуі мүмкін, бірақ кейінірек қан жоғалтудың жалпы және жергілікті белгілері пайда болады.
Жалпы белгілердің ішінде келесі белгілер бөлінеді:
- бас ауруы және айналуы;
- жалпы әлсіздік;
- бозарған тері;
- суық тер;
- қатты қан кету кезінде қан қысымын төмендетеді және жүрек соғу жиілігін бәсеңдетеді.
Аппендицитті алып тастағаннан кейін бұл асқынудың жергілікті көріністерінің ішінде іштегі ауырсынудың біртіндеп күшеюі ең тән симптом болып табылады. Бастапқыда орташа және науқасты қатты алаңдатпайды, бұл перитонеумның тітіркенуін көрсетеді. Бірақ қан кетуді уақытында тоқтатпаса, ауырсыну күшейеді, бұл диффузды перитониттің дамуын көрсетуі мүмкін.
Іш қуысында қанның айтарлықтай жиналуымен хирург тексеру кезінде іштің дұрыс емес пішінін анықтайды. Перкуссиямен(іштің алдыңғы қабырғасын қағу) қан жиналатын жерлерде күңгірт дыбыс анықталады, перистальтикалық ішек дыбыстары тұйықталған.
Бұл асқынуды жіберіп алмау және науқасқа уақтылы көмек көрсету үшін мына көрсеткіштерді үнемі тексеріп отыру қажет:
- науқастың жалпы жағдайы;
- қан қысымы және импульс;
- іш қуысының жағдайы, оның ішінде перитонеальді тітіркену симптомдары (ең жиі кездесетін және ақпарат беретін симптом Щеткин-Блюмберг).
Бұл жағдайда мүмкін болатын жалғыз ем – релапаротомия, яғни құрсақ қабырғасын қайта ашу, қан кету көзін анықтау және оны хирургиялық жолмен тоқтату.
Инфильтрат және абсцесс: емдеу
Аппендектомиядан кейінгі жиі кездесетін асқынуларды қалай емдеуге болады?
Инфильтратты емдеу новокаинді блокададан басталады. Антибиотиктер де тағайындалады, бұл түзіліс орнында суық. Сонымен қатар, хирург физиотерапевтпен бірге UHF сияқты бірқатар процедураларды тағайындай алады. Осы емдік шаралардың барлығы дер кезінде қолданылса, сауығу бірнеше күннен кейін күтіледі.
Егер медициналық емдеу көмектеспесе, науқастың жағдайы нашарлап, абсцесс түзілу белгілері пайда болса, хирургиялық араласуға жүгіну керек.
Егер абсцесс терең емес, тері асты болса, тігістерді алып, жараның шеттерін кеңейтіп, іріңді кетіру керек. Әрі қарай, жара хлорамин немесе фурацилин ерітіндісімен суланған тампондармен толтырылады. Егер абсцесс жиі болатын іш қуысында тереңірек орналассаоперациядан кейін бір аптадан кейін абсцесс анықталған кезде пайда болады, екінші лапаротомияны жасап, іріңді жою қажет. Операциядан кейін жараны сутегі асқын тотығы ерітіндісімен тазартатын таңғыштарды күнделікті жасау керек, жарада түйіршіктер пайда болғаннан кейін тез жазылуына ықпал ететін жақпа майлары бар таңғыштар қолданылады.
Әдетте бұл асқынулар із қалдырмайды, алайда бұлшықеттердің қатты бөлінуі кезінде грыжа пайда болуы мүмкін.
Апендэктомиядан өткен әйелдерде Дуглас қалтасының инфильтраты дамуы мүмкін, бұл жатыр мен тік ішек арасындағы ойыс. Бұл асқынуды емдеу тәсілі басқа локализацияның инфильтратымен бірдей. Дегенмен, мұнда сіз фурацилин және новокаин қосылған жылы клизмалар, душ жуу сияқты процедураларды қоса аласыз.
Басқа мүшелер мен жүйелерден болатын асқынулар
Операциядан кейінгі қалпына келтіру кезеңінде тек операциядан кейінгі жарада асқынулар ғана емес, сонымен қатар басқа органдардың патологиялары да болуы мүмкін.
Сонымен, көктемде бронхит пен пневмонияның пайда болуы жиі кездеседі. Негізгі профилактикалық әдіс - терапиялық жаттығулар. Оны операциядан кейін мүмкіндігінше тезірек бастау керек. Науқастың төсекте пассивті жатуына жол бермеу керек, себебі бұл тыныс алу жолдарында тоқыраудың пайда болуына ықпал етеді. Науқас аяқтарын бүгіп, бүгу керек, бүйірден екінші жаққа бұрылып, тыныс алу жаттығуларын орындауы керек. Ауруханада жаттығулардың жүйелілігі мен дұрыстығын бақылау үшін,әдіскер болу. Егер жоқ болса, жаттығуды бақылау бөлімшенің медбикесіне жүктеледі.
Өкпенің асқынуы сонда да дамыса, антибиотикалық терапия, қақырық түсіретін және қақырықты сұйылтқыштар (муколитиктер) тағайындалады.
Аппендициттің лапароскопиясынан кейінгі асқынулардың бірі – жедел зәр шығару. Оның себебі хирургиялық жараның бүйіріндегі жүйке өріміне рефлекторлық әсер етуі де, науқастың жатқан қалпында дәретханаға бара алмауы да болуы мүмкін. Хирургтер науқасты оның зәр шығаруы туралы үнемі қызықтырса да, кейбір науқастар мұндай мәселе туралы айтуға ұялады. Мұндай жағдайларда хирург супрапубикалық аймақта кернеу мен ісінуді байқауы мүмкін, науқаста іштің төменгі бөлігінде ауырсыну бар.
Катетеризациядан кейін және қуықтың ішіндегісін алып тастағаннан кейін барлық шағымдар жойылады, науқастың жағдайы жақсарады. Дегенмен, катетеризацияға жүгінбес бұрын, қарапайым әдістерді қолдануға болады. Кейде науқасты аяғына қойғаннан кейін зәр шығару актісі пайда болады. Сондай-ақ іштің төменгі бөлігінде жылыту жастықшаларын, диуретиктерді қолдануға болады.
Балалардағы операциядан кейінгі асқынулар
Өкінішке орай, қазіргі уақытта үш жасқа дейінгі балаларда аппендэктомиядан кейінгі асқынулардың жоғары пайызы анықталған – 10-30%. Бұл аурудың неғұрлым ауыр ағымына және аппендициттің деструктивті түрлерінің жиі дамуына байланысты.
Балалардағы аппендициттен кейінгі асқынулардың ішінде келесі патологиялық жағдайлар жиі кездеседі:
- инфильтрация жәнеабсцесс;
- адгезия түзілуіне байланысты операциядан кейінгі ішек өтімсіздігі;
- ішек фистуласы;
- перитониттің ұзақ ағымы.
Өкінішке орай, ересектерге қарағанда балалардың операциядан кейін өлу ықтималдығы жоғары.
Аппендициттен болатын асқынулар қазіргі уақытта азайып бара жатқанымен, қауіпті салдардың алдын алу үшін олардың белгілерін білу маңызды.
