Медициналық мекемелерге мемлекеттік ауруханалар мен емханалар, мектептер мен балабақшалардағы кеңселер, жеке емханалар, перзентханалар, диспансерлер жатады. Әрбір мекеме тексерулер, емдеу шаралары, жүргізілген санитарлық-гигиеналық және профилактикалық іс-шаралардың есебін жүргізуге міндетті. Сонымен қатар, медициналық құжаттамаға есепке алу және есеп беру нысандары кіреді. Бірыңғай құжаттарды Ресей Федерациясының Денсаулық сақтау министрлігі бекітеді. Егер белгілі бір медициналық мекеме өзінің медициналық құжатын талап етсе, оны бас дәрігер бекітеді.
Бірыңғай пішіндер нақты құжаттың түрін, пішімін және оны сақтау шарттарын көрсетеді. Есеп беру нысандары дұрыс, сенімді, уақтылы, барынша толық толтырылуы керек. Қағаздағы бастапқы құжаттаманың стандартталған дизайны оны электронды түрде одан әрі өңдеуді, есепке алуды және талдауды жеңілдетеді. Бұл өз кезегінде іс-шараларды жоспарлау, персонал жұмысын талдау, көлемін бағалау үшін маңыздымедициналық мекемелердің жұмысы, олардың қызметінің тиімділігі, бақылаушы органдарды статистикалық мәліметтермен қамтамасыз ету.
Құжаттарды сақтау дәрігерлік құпия туралы заңға сәйкес жүзеге асырылады. Ондағы мәліметтерді үшінші тұлғаларға беруге болмайды, сондай-ақ мұндай құжаттарды ешкімге беруге болмайды. Әрине, кейбір жағдайларда ерекше жағдайлар болуы мүмкін:
- Сұраныс бойынша емделушіге қажетті үлгілердің көшірмелері берілуі мүмкін, бірақ түпнұсқалары емес.
- Тұлғаның келісімімен оның құжаттарындағы деректер жарияланымдарға, зерттеулерге, білім алуға берілуі мүмкін.
- Азамат денсаулық жағдайына байланысты шешім қабылдай алмаса, оның келісімінсіз тек емделу мақсатында ақпарат беруге рұқсат етіледі.
- Ақпаратты үшінші тұлғаларға беру жұқпалы аурулардың жаппай таралу немесе улану қаупі бар жағдайларда да мүмкін болады.
- Кәмелетке толмаған пациенттен әрі қарай емделу үшін ақпаратты ата-анасына немесе қамқоршыларына беру үшін келісім талап етілмейді.
- Сот ісін жүргізу барысында тиісті органдардың талабы бойынша медициналық құжаттар жариялануы мүмкін.
Шартты түрде барлық медициналық құжаттаманы бірнеше түрге бөлуге болады:
- Науқастың жағдайын, диагнозын, оны емдеу мекемелерінің бірінде бақылау кезіндегі дәрігерлік тағайындауларын сипаттайтын құжаттар. Мысалы, «Амбулаторлық немесе стационарлық кестелер», «Босану тарихы»,"Жүктіліктің жеке картасы."
- Әртүрлі медициналық мекемелер арасындағы байланысты қамтамасыз ететін құжаттар Әдетте, оларда науқастың қазіргі жағдайы және белгілі бір шараларды қолдану қажеттілігі туралы ақпарат болады (мысалы, «Медициналық картадан үзінді»).
- Медициналық персоналдың жұмысын тікелей көрсететін құжаттар («Рәсімдер тізілімі», «Дәрілік заттардың тізілімі»).
Сонымен қатар барлық құжаттарды қолданатын мекемелер мен мамандарға байланысты бөлуге болады. Бұған, мысалы, логопедтің, гинекологтың, сот-медициналық сараптама мекемелерінің, жедел жәрдем станцияларының және т.б. құжаттары жатады.
